Die Lebenserwartung von Patienten mit Cystischer Fibrose hat dank des medizinischen Fortschritts in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Heute erreicht etwa ein Drittel aller Patienten das Erwachsenenalter. Nicht zuletzt aufgrund der sich wandelnden Altersstruktur werden immer häufiger ambulante Konzepte verfolgt. Laut H. von der Hardt, Hannover, trifft dies zunehmend auch für die intravenöse Antibiotikatherapie zu, die neben der hochkalorischen Ernährung mit Enzymsubstitution und der Physiotherapie zu den drei wesentlichen therapeutischen Säulen zählt. Mit dieser Feststellung wurde ein von Lilly Deutschland und Fresenius Home Care unterstütztes Symposium eingeleitet, das anläßlich des vierten Deutschen Kongresses für Infektions- und Tropenmedizin in Berlin stattfand.

Für eine frühzeitige antibiotische Therapie bei Cystischer Fibrose (CF) spricht, daß damit sowohl Lebenserwartung als auch Lebensqualität steigen, und auch ein gewisser Stillstand der fortschreitenden Verschlechterung der Lungenfunktion zu erreichen ist.

Typisches altersabhängiges Erregerspektrum

A. Bauernfeind, München, wies auf den Wandel des Erregerspektrums mit zunehmendem Alter der Patienten hin: Während im Kleinkindesalter Staphylococcus aureus und Haemophilus influencae dominieren, kommt es im Laufe der Jahre zu einer Zunahme der Besiedelung mit Pseudomonas aeruginosa. Im ersten Lebensjahr ist dieser Feuchtkeim nur bei etwa 25% der CF-Patienten nachweisbar, bereits mit fünf Jahren bei 50%. Mit 16 Jahren sind drei Viertel der Patienten mit Pseudomonas befallen. Darauf gilt es durch adäquaten Einsatz von Antibiotika zu reagieren. Bislang beruhte die antibiotische Therapie auf reiner Empirik. Einig waren sich alle Experten in der Forderung nach prospektiver Evaluation. Da die Eradikationschancen mit möglichst geringer Latenz zwischen Keimnachweis und tatsächlicher Besiedelung steigen, sei die Notwendigkeit regelmäßiger - dreimonatlicher - bakteriologischer Untersuchungen gegeben.

Empfehlungen für eine antibiotische Therapie

Von der Hardt plädiert dafür, bereits im ersten Lebensjahr eine antibiotische Therapie durchzuführen, wenn neben einem persistierenden Keimnachweis - meist Staphylococcus aureus - sowohl Röntgenbefund als auch Entzündungsparameter positiv sind, und das Kind darüber hinaus trotz hochkalorischer Ernährung schlecht gedeiht. Diese Behandlung sollte gemäß Antibiogramm in der akuten Situation mindestens über drei Wochen erfolgen. Bei Erstbesiedelung mit Pseudomonas aeruginosa ist unabh ngig vom Alter eine Eradikation indiziert.

Für die intravenöse Behandlung empfiehlt von der Hardt gemäß Antibiogramm eine Zweierkombination, z. B. mit Tobramycin und einem Cephalosporin Bei älteren Patienten kann mit einer Kombination aus oralem Gyrasehemmer und Inhalation von Tobramycin - bei Resistenz auch Colistin über mindestens zwei Wochen behandelt werden. Bei chronischer Besiedelung ist eine Therapie von zweiwöchiger Dauer alle drei Monate angezeigt. Erfahrungsgemäß sind ein Jahr nach erfolgreicher Eradikation bei 60% der Patienten wieder Keime nachweisbar. Deshalb sollte auf die intravenöse Behandlung eine inhalative Dauertherapie folgen. Hier wird - im Anschluß an die Gabe eines Broncholytikums und extensiver Physiotherapie - bevorzugt Tobramycin inhalativ appliziert. Der Vorteil einer topischen Behandlung liegt eindeutig im verminderten Auftreten systemischer Nebenwirkungen. Bei CF-Patienten ist ferner zu berücksichtigen, daß sie aufgrund der veränderten Pharmakokinetik deutlich höhere Dosierungen als üblich benötigen.

Ambulante oder stationäre Antibiotikatherapie

Insbesondere für erwachsene Patienten stellt sich zunehmend die Frage, ob die Behandlung ambulant durchgeführt werden soll und kann. In der Klinik sei eine intensive medizinische Betreuung und engmaschige Kontrolle des Therapieerfolgs gegeben, führte A. Tacke, Berlin, aus. Darüber hinaus besteht im stationären Bereich das Angebot einer kontinuierlichen, konsequenten Physiotherapie, Ernährungsberatung und psychosozialen Betreuung. Nicht zu vernachlässigen ist auch die Entlastung der Angehörigen, deren Alltag sonst von den Betroffenen und deren Krankheit dominiert wird. Nicht wenige Patienten schätzen auch die Begegnung und den Austausch mit anderen Betroffenen. Für ältere Patienten steht demgegenüber der Arbeits- oder Schulausfall oder die Situation, als Erwachsene auf pädiatrischen Stationen behandelt und betreut zu werden. Für viele ist das vertraute häusliche Milieu, das sie nur ungern verlassen, von größter Bedeutung. Diesen Bedürfnissen wird mit der zunehmenden Entwicklung und Etablierung ambulanter Konzepte - auch zur intravenösen Antibiotikatherapie - Rechnung getragen. Die Entscheidung, ob eine Therapie stationär oder ambulant durchgeführt werden soll, müsse gemäß den Bedürfnissen und der jeweiligen Situation des einzelnen Patienten individuell getroffen werden, schloß Tacke.

Für eine erfolgreiche und praktikable ambulante Behandlung sind neben organisatorischen Maßnahmen eine ausführliche Schulung und Einweisung der Patienten, ihrer Angehörigen sowie der ambulanten Pflegekräfte und Hausärzte - auch für Notfallsituationen - notwendig, erklärte U. Richter, Bad Homburg. Ein Home Care-Anbieter kann diesen Aufbau von Strukturen und Organisationsformen unterstützen. Gleichzeitig muß dieser die Versorgung mit den Produkten an 365 Tagen rund um die Uhr gewährleisten. Eine weitere grundlegende Voraussetzung ist ein Konsens zur Therapie sowie eine standardisierte Vorgehensweise.

Die ökonomischen Aspekte beleuchtete J.-M. Graf von der Schulenburg, Hannover. Er berichtete über erste Ergebnisse einer Pilotstudie mit einem kleinen Patientenkollektiv, die die Kosteneinsparung einer ambulanten intravenösen antibiotischen Therapie gegenüber der stationären evaluierte. Die Cross-over Studie verlief über einen Zeitraum von neun Monaten und erfaßte alle direkten und indirekten Kosten. Insgesamt lagen diese bei der ambulanten Behandlung um 10.000 Mark niedriger. Von der Schulenburg betonte, daß jedoch zum Erhalt einer gleichwertigen medizinischen Qualität in der ambulanten Behandlung stets die nötigen Voraussetzungen und Strukturen geschaffen werden müssen.

Abschließend merkte D. Staab, Berlin an, daß bei dieser kleinen Studie die medizinischen Parameter wie Lungenfunktion, Entzündungsparameter oder Body Mass Index unter stationären Bedingungen tendenziell besser waren. Dem gegenüber stehe jedoch eine signifikant bessere Lebensqualität in der ambulanten Situation. Dennoch gehe die stationäre Behandlung über die bloße Verabreichung der Medikamenten hinaus, und könne für den einzelnen Patienten sehr wichtig sein - und sei es, sich „eine gewisse Auszeit zu nehmen“, schloß Staab.