Infektionsbehandlung bei Niereninsuffizienz: Dosierungsempfehlungen für Antibiotika, Chemotherapeutika und Virustatika

Chinin ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert. Obwohl nur 50% einer Dosis renal eliminiert werden, führt die Nephrotoxizität des Chinins (Tubulusnekrosen) zur Einschränkung der renalen Elimination. Darüber hinaus verursacht die Malaria selbst Nierenschädigung. Die Elimination durch Dialyseverfahren ist äußerst gering.

Chloroquin und sein Hydroxyderivat werden zu 50% metabolisiert. Beide Substanzen verteilen sich in alle Körperregionen einschließlich Haaren, Haut und Augen. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 4–7 Tage, wobei 70% einer Dosis langsam über die Nieren ausgeschieden werden. Bei Niereninsuffizienz verlängert sich die Halbwertszeit erheblich, so daß eine Dosisreduktion angezeigt ist. Langzeitanwendungen sollten vermieden werden. Wegen der hohen Plasmaproteinbindung und eines großen Verteilungsvolumens ist die Elimination durch Dialyseverfahren vernachl ssigbar.

Halofantrin wird sehr langsam resorbiert und anschließend fast vollständig in einen aktiven Metaboliten biotransformiert. 90% einer Dosis werden über den Darm und 1% über die Nieren eliminiert /2/. Auch wenn wenig Erfahrung bei Niereninsuffizienz vorliegt, scheint eine Dosisreduktion nicht notwendig zu sein.

Für Mefloquin liegen pharmakokinetische Daten nur aus Tierversuchen vor. Dabei betrug die terminale Halbwertszeit über 20 Tage. 80% einer Dosis wurde mit dem Stuhl und bis 7% im Urin ausgeschieden. Falls Mefloquin überhaupt bei Niereninsuffizienz gegeben werden muß, ist bei terminaler Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion auf jeden Fall zu empfehlen.

Primaquin wird fast vollständig metabolisiert, und der Hauptmetabolit scheint aktiv zu sein. Die Substanz wird fast vollständig über die Nieren ausgeschieden. Über die Dosierung bei Niereninsuffizienz und die Elimination durch Dialyse liegen keine Erfahrungen vor. Es wird jedoch empfohlen, Primaquin nur bei leichter Niereninsuffizienz einzusetzen.

Zu Proguanil liegen ebenfalls keine Daten über das Verhalten bei Niereninsuffizienz und Dialyse vor. Es wird empfohlen, bei mittelschwerer Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >3 mg/dl) die Dosierung zu reduzieren und bei terminaler Niereninsuffizienz die Applikation zu vermei-

den.

Pyrimethamin wird metabolisiert. Die Substanz wird über mehrere Tage im Urin ausgeschieden, die Halbwertszeit beträgt drei bis vier Tage. Das Verhalten bei Niereninsuffizienz und unter Dialyse ist bisher nicht untersucht. Da die Gabe nur einmal wöchentlich erfolgt, wird empfohlen, bei stark eingeschränkter Nierenfunktion die Dosis zu reduzieren und bei terminaler Niereninsuffizienz sowie bei Dialysepatienten die Applikation zu vermeiden.

Antimykotika

Amorolfin, Croconazol, Econazol, Fenticonazol, Naftifin, Omoconazol, Sertaconazol und Terbinafin sind neuere Antimykotika, die jedoch nur lokal angewendet werden. Daher ist bei Niereninsuffizienz keine Dosisanpassung notwendig. Amphotericin B wird bei lokaler oder oraler Anwendung nur minimal resorbiert und kann in diesen Applikationsarten bei Niereninsuffizienz normal dosiert werden. Das Verhalten von Amphotericin B im Organismus nach parenteraler Gabe ist bei Niereninsuffizienz bisher nur in wenigen Studien untersucht. Wahrscheinlich wird die Substanz teilweise metabolisiert. Das große Verteilungsvolumen weist auf Speicherung im ganzen Körper hin. Die Halbwertszeit beträgt 24 h, kann sich jedoch auf bis zu 15 Tage verlängern. Die Ausscheidung im Urin ist verzögert, wobei bis zu 5% einer Dosis unverändert im Urin erscheint. Die biliäre Ausscheidung ist von untergeordneter Bedeutung. Die Substanz hat ein Molekulargewicht von etwa 1000 Dalton und ist zu 95% an Eiweiß gebunden. Deshalb ist die Elimination durch Dialyseverfahren sehr gering. Vorläufige Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, daß es bei Niereninsuffizienz – auch bei Dialysepatienten – zu keiner Verl ngerung der Halbwertszeit kommt. Daher wird eine Dosisreduktion nicht empfohlen. Da Amphotericin B jedoch nephrotoxisch ist, muß mit einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion gerechnet werden. Es ist deshalb ratsam, das Medikament bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nur jeden zweiten Tag zu geben und bei terminaler Niereninsuffizienz ganz zu vermeiden. Bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) ist die intraperitoneale Applikation (im Dialysebeutel) indiziert. Dabei ist zu berücksichtigen, daß das Medikament starke peritoneale Schmerzen verursacht.

Chlorphenesin wird zu 85% im Urin ausgeschieden. Da keine Erfahrungen bei Niereninsuffizienz vorliegen, ist es ratsam, das Medikament in solchen Fällen nicht einzusetzen.

Clotrimazol kann bei Niereninsuffizienz in Normaldosen gegeben werden, da seine Ausscheidung zu 90% über den Stuhl erfolgt.

Fluconazol wird nach oraler Gabe gut resorbiert (Bioverfügbarkeit 90%). Die Plasmaproteinbindung beträgt 12%. Die Substanz wird mit einer Eliminationshalbwertszeit von etwa 30 h fast vollständig und unverändert im Urin ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion notwendig.

Griseofulvin wird im Gastrointestinaltrakt in nur geringem Ausmaß resorbiert und dann metabolisiert. Bis zu 20% des resorbierten Anteils werden im Urin ausgeschieden. Daraus ergibt sich, daß keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz notwendig ist. Erfahrungen liegen jedoch nicht vor, ebenfalls sind keine Fakten über das Verhalten bei Dialyse bekannt. Da Griseofulvin potentiell nephrotoxisch ist, erscheint es ratsam, diese Substanz bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nicht mehr anzuwenden. Das gilt auch für Dialysepatienten.

Itraconazol wird nach oraler Gabe gut resorbiert. Die Substanz ist fast vollständig an Plasmaproteine gebunden, erfährt eine ausgedehnte Gewebeverteilung und wird schließlich praktisch vollständig in eine Vielzahl von Metaboliten biotransformiert. Etwa 40% einer Dosis werden als inaktive Metabolite im Urin ausgeschieden, der Rest im Stuhl. Nach Angaben des Herstellers ist eine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz nicht notwendig.

Ketoconazol ist nach oraler Gabe zu 76% bioverfügbar. Die Substanz wird durch Metabolisierung inaktiviert und hat eine terminale Halbwertszeit von 8 h. Die Elimination erfolgt über Stuhl und Urin, wobei die Ausscheidungsverhältnisse nicht vollst ndig geklärt sind. Es wird empfohlen, in allen Stadien der Niereninsuffizienz Normaldosen zu geben. Jedoch ist es wegen der ungeklärten Ausscheidungsverh ltnisse ratsam, die Dosis bei terminaler Niereninsuffizienz zu reduzieren oder das Medikament hier ganz zu vermeiden. Die Elimination durch die Hämodialyse ist nicht untersucht; strenggenommen ist die Substanz daher bei Dialysepatienten kontraindiziert. Die Diffusion durch das Peritoneum ist sehr gering, so daß bei Peritonitis die intraperitoneale Applikation indiziert ist.

Miconazol wird ebenfalls durch Metabolisierung inaktiviert. Die terminale Halbwertszeit beträgt 24 h, wobei 50% einer Dosis im Stuhl und wenigstens 20% im Urin ausgeschieden werden. Es wird empfohlen, bei allen Stadien der Niereninsuffizienz Normaldosen zu geben. Wegen gravierender Nebenwirkungen ist es aber ratsam, die Dosis bei stark eingeschränkter Nierenfunktion zu reduzieren. Die Elimination durch Dialyseverfahren ist sehr gering (große Plasmaproteinbindung), so daß eine zusätzliche Dosis nach der Dialyse nicht notwendig ist. Das Verhalten bei CAPD ist nicht untersucht, jedoch ist eine Dosisreduktion hier ratsam.

Anthelmintika und andere antiparasitäre Medikamente

Alle Anthelmintika werden oral und als Einmalgabe oder mit einer Wiederholung nach mehreren Tagen bzw. Wochen appliziert.

Albendazol, ein neueres Anthelmintikum, ist ein Prodrug. Es wird nach oraler Gabe in geringem Ausmaß resorbiert, dann aber durch den First-pass-Effekt in das aktive Sulphoxid metabolisiert. Dieses hat eine Plasmahalbwertszeit von 8,5 h. Die Ausscheidung der resorbierten Menge als Metabolite erfolgt im Urin. Da bei Niereninsuffizienz keine Erfahrungen vorliegen, ist Vorsicht geboten. Die Substanz sollte bei eingeschränkter Clearance und unter Dialyse nicht gegeben werden.

Diethylcarbamazin nimmt unter den Anthelmintika eine Sonderstellung ein. Es wird sowohl oral als auch parenteral und über längere Zeiträume (3 Wochen) appliziert. Vier Metabolite sind bekannt, über deren pharmakologische Aktivität es jedoch keine Informationen gibt. Die terminale Halbwertszeit beträgt 12 h. Über 48-96 h wird die Substanz fast vollständig im Urin ausgeschieden. Obgleich die Toxizität des Diethylcarbamazin gering zu sein scheint, ist die Wirkung der Metabolite bei Kumulation nicht bekannt, so daß es ratsam ist, das Medikament bei mittelschwerer Niereninsuffizienz nicht mehr zu geben /1/. Das Verhalten bei Dialyse ist nur unzureichend bekannt.

Mebendazol und Pyrantel werden hauptsächlich im Stuhl ausgeschieden und können deshalb bei Niereninsuffizienz ohne Dosisreduktion gegeben werden. Pyrvinium wird auch nur in sehr geringem Maß resorbiert. Da es aber häufig zu Nebenwirkungen kommt, ist es ratsam, ab mittelschwerer Niereninsuffizenz die Applikation zu vermeiden.

Über die Ausscheidung von Piperazin gibt es kontroverse Meinungen. Offensichtlich ist die Niere das einzige Ausscheidungsorgan. Jedoch variieren die Angaben über die renale Ausscheidung von 15 bis 75% einer Dosis. Die Niere hat wahrscheinlich eine beschränkte Ausscheidungskapazität pro Zeit, die unabhängig von der Plasmakonzentration ist, so daß vor allem bei Niereninsuffizienz das Risiko einer Kumulation besteht. Mehrfachdosierungen bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion sind möglich, sollten jedoch ab mittelschwerer Niereninsuffizienz vermieden werden. Das gilt auch für Dialysepatienten, denn hier ist die Eliminationskinetik bisher nur unzureichend untersucht.

Praziquantel wird zwar durch Metabolisierung inaktiviert, aber innerhalb von vier Tagen werden bis zu 85% im Urin ausgeschieden. Wegen der Einmalgabe kann die Substanz bis zur mittelgradigen Niereninsuffizienz in Normaldosierung gegeben werden. Bei terminaler Niereninsuffizienz ist jedoch Vorsicht geboten, weil die zu behandelnde Schistosomiasis ihrerseits eine Nierenschädigung verursachen kann. Daher ist es ratsam, die Dosis in diesem Fall zu reduzieren oder das Medikament zu vermeiden. Bei der Hämodialyse konnte kein Praziquantel im Dialysat gefunden werden.

Thiabendazol wird durch Metabolisierung inaktiviert, dann aber zu 90% im Urin ausgeschieden. Es wird berichtet, daß bei terminaler Niereninsuffizienz die Plasmakonzentration der Metabolite auch nach Mehrfachgabe häufig konstant blieb. Ebenso wurden aber auch erhöhte Plasmaspiegel mit toxischen Nebenwirkungen beobachtet. Da genaue Dosierungsangaben bei Niereninsuffizienz fehlen, ist es ratsam, die Dosis bei mittelschwerer Niereninsuffizienz zu reduzieren und die Applikation bei terminaler Niereninsuffizienz und Dialysepatienten zu vermeiden, denn die Elimination durch Dialyseverfahren ist sehr gering.