Die häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen sind Pneumonien, obere Atemwegsinfektionen, Harnwegsinfektionen, Septikämien und Wundinfektionen, die häufigsten Erreger Staphylokokken, Enterokokken, E. coli und Pseudomonaden.

Die Letalität nosokomialer Infektionen korreliert mit der Schwere der Grunderkrankung der Patienten, mit immunsuppressiver und antibiotischer Therapie sowie mit invasiven Maßnahmen.

Es werden Komplikationen und Diagnostik nosokomialer Infektionen in der Intensivmedizin aufgezeigt. Häufig sind bakterielle Besiedlungen implantierter Kunststoffmaterialien Ausgangspunkte für eine Sepsis. Es werden Hinweise zu Therapie und Prophylaxe nosokomialer Infektionen erarbeitet.

Einleitung-Problemstellung

Im vereinten Deutschland gibt es 2337 Krankenhäuser mit insgesamt 618.176 Betten. Im Jahre 1994 wurden in deutschen Akutkliniken 14,6 Millionen Patienten stationär behandelt. Etwa 15% der stationären Patienten bedürfen einer intensivmedizinischen Behandlung.

Die Aufgabe der Intensivmedizin ist die definitive klinische Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten mit manifesten oder drohenden Störungen vitaler Funktionen.

Die Infektionshäufigkeit ist in den verschiedenen konservativen und operativen Fachgebieten unterschiedlich; die Gründe hierfür sind die unterschiedlichen Erkrankungen und verschiedene Therapien.

In den letzten 5-12 Jahren beobachtet man bei hospitalisierten Patienten vor allem in großen Kliniken eine Zunahme von schweren nosokomialen Infektionen. Die erhöhte Infektionsgefährdung der Patienten geht parallel mit den Fortschritten der modernen Medizin einher. Am Beispiel von Unfallpatienten soll diese Problematik verdeutlicht werden. Die Verbesserung im Rettungssystem hat dazu geführt, daß immer mehr Menschenleben durch das schnelle Eintreffen von Notarzt und qualifiziertem Rettungsassistenzpersonal, durch präklinische Reanimation, adäquate Schocktherapie, Intubation und Beatmung gerettet werden. Diese schwerstpolytraumatisierten Patienten entwickeln im stationären Verlauf häufig lebensbedrohliche Infektionen mit einer massiven Aktivierung des Komplementsystems.

Nosokomiale Infektionen sind ein Problem von allgemein anerkannter medizinischer, soziologischer und ökonomischer Relevanz.

Prävalenzraten aus 12 Ländern verschiedener Erdteile zeigten eine Rate an nosokomialen Infektionen von 3,8%-19,8% aller stationär behandelten Patienten. Der Durchschnitt lag bei 11,9%. Das höchste Risiko wiesen Säuglinge und Patienten über 64 Jahre auf. Die vier am häufigsten auftretenden Infektionen sind: Harnwegsinfektionen, Pneumonien, Wundinfektionen und Septikämien. In den Vereinigten Staaten sterben jährlich 30.000 Patienten an Septikämien und katheterassoziierten Infektionen. Die kostenintensivsten nosokomialen Infektionen sind Pneumonien, Septikämien und Infektionen von implan-tierten Kunststoffmaterialien.

Die Mehrkosten, die sich durch Verlängerung der Verweildauer um durchschnittlich 14 Tage, Antibiotikatherapie und andere durch die Krankenhausinfektion erforderliche diagnostische und therapeutische Interventionen ergeben, werden mit 1 bis 3 Milliarden DM pro Jahr beziffert – wobei die Kosten von Spätfolgen, die diese Infektionen für den Patienten bringen, nicht berücksichtigt wurden!

Definition der nosokomialen Infektion

Als nosokomiale Infektion definiert das Center for Disease Control (CDC), Atlanta, alle durch Mikroorganismen hervorgerufenen Infektionen, die in kausalem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt entstehen. Eine bei Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus bereits bestehende Infektion wird nur als nosokomial bezeichnet, wenn sie während eines früheren Krankenhausaufenthalts erworben wurde. Befindet sich der Patient zum Zeitpunkt der Hospitalisierung schon im Inkubationsstadium, liegt keine Hospitalinfektion vor. Bei unbekannter Inkubationszeit zählt jede Infektion als nosokomial, sofern sie 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftritt. Ein Patient kann gleichzeitig oder nacheinander mehrere nosokomiale Infektionen aufweisen. Ein Erregerwechsel wird als neue Infektion definiert.

Als nosokomiale Infektionen, die auf Intensivpflegestationen erworben werden, bezeichnet man Infektionen, die nicht innerhalb der ersten 48 Stunden des Intensivstationsaufenthaltes diagnostiziert werden.

Inzidenz und mikrobiologische Lage nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen

In der Prävalenz-Studie (EPIC) aus 17 europäischen Ländern wurde an einem Tag, dem 28.04.1992, auf 1.417 Intensivpflegestationen an 10.038 Patienten die H ufigkeit von nosokomialen Infektionen untersucht. Bei 2.064 Patienten wurden nosokomiale Infektionen festgestellt, 4.501 Patienten litten an einer anderen Infektion.

Die häufigsten Infektionen waren: Pneumonien 46,9%, obere Atemwegsinfektionen 17,8%, Harnwegsinfektionen 17,6%, Septikämien 12,0% und Wundinfektionen 6,9%. Die häufigsten Erreger dieser nosokomialen Infektionen waren: Enterokokken 34,4%, Stapylokokkus BUrBUS 30,1% (wovon 60% methicillinresistent waren!), 28,7 Pseudomonas aeruginosa, Pilze 17,1% und in 19,1% der Fälle koagulasenegative Staphylokokken. Die häufigsten Risikofaktoren für das Erwerben von nosokomialen Infektionen auf den untersuchten Intensivpflegestationen waren: eine Verweildauer von mehr als 48 h, maschinelle Beatmung, polytraumatisierte Patienten, zentrale Venenkatheter, Pulmonaliskatheter, Blasenkatheter und die Streßulkus-Prophylaxe.

Anmerkung: Die hohe Prävalenz an nosokomialen Infektionen ist damit zu erkl ren, daß an der EPIC-Studie ausschließlich Schwerpunktkrankenhäuser teilgenommen haben! (s. Tab.1)

Unter Kolonisation versteht man die Besiedlung bestimmter Organsysteme mit potentiell pathogenen Mikroorganismen. Johanson konnte ferner zeigen, daß Patienten ohne Kolonisation der Respirationsschleimhaut in 3,3% eine Pneumonie erwarben, während Patienten, deren Tracheobronchialsystem mit fakultativ pathogenen Mikroorganismen kolonisiert war, in 48% eine Pneumonie bekamen. 30% aller Menschen sind asymptomatische Träger von fakultativ pathogenen Keimen, z. B. Staphylokokkus aureus, Pneumokokken, Hämophilius influenzae und auch Pseudomonaden. Patienten mit schweren Grunderkrankungen haben eine vermehrte Besiedlung des Pharynx. Unter den Bedingungen des Hospitalaufenthaltes eines Intensivpflegepatienten kommt es zu einer Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit des Schleimhautepithels im Oropharynx. Bei langzeitbeatmeten Patienten einer Intensivpflegestation konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, daß alle Mikroorganismen, die im Trachealsekret gefunden wurden, einige Tage vorher im Mund-Rachen-Raum nachgewiesen worden waren. Die Zeit, in der die Keime aus dem Mund-Rachen-Raum in den Respirationstrakt deszendierten, lag zwischen zwei und neun Tagen. Bei Patienten, die an einer Pneumonie verstarben, waren alle im Lungengewebe gefundenen Erreger vorher im Mund-Rachen-Raum aufgetreten.

Bei Eintritt in die Intensivpflegestation fand man eine Kolonisationsrate von 23% mit gramnegativen Bakterien. Bei intubierten Beatmungspatienten wurden schon am ersten Tag in 20-40% gramnegative aerobe Erreger im Oropharynx gefunden. Gründe hierfür sind eine Störung des mikrobiologischen Ökosystems infolge humoraler (Anazidität des Magensaftes, Proteolyse von Fibronectin und IgA – eingeschr nkte antibakterielle Aktivität des Speichels) und mechanischer Faktoren (Tubus, Sedativa, Koma). Ein Verlust von Fibronektin auf der Epithelzelloberfläche führt zu einer höheren Adhärenz von gramnegativ aeroben Bakterien. Eine antimikrobielle Behandlung im Therapieverlauf führt ferner zu einer Verdrängung der ursprünglichen bakteriellen Flora mit zunehmender Kolonisation durch gramnegative Bakterien.

Unter normalen Umständen ist der Magen aufgrund seines sauren pH-Wertes keimarm. Auf einen Zusammenhang zwischen Keimbesiedlung des Magens und postoperativen Pneumonien bei beatmeten Intensivpflegepatienten findet sich im Jahre 1978 der erste Hinweis. Bei 7 von 10 langzeitbeatmeten Patienten konnten im Magensaftaspirat gramnegative Keime identifiziert werden. Sechs dieser 7 Patienten wiesen im Trachealsekret die gleichen Keime wie im Magensaftaspirat auf, und bei 3 Patienten fanden sich die Keime zuerst im Magen. Der erste Schritt zur Pneumonie ist die bakterielle Adhärenz im unteren Respirationstrakt. Sie ist erhöht bei Malnutrition, Nikotinabusus, Urämie, Antibiotikaeinnahme, Intubation und Tracheostoma. Mit der Höhe des gastralen pH-Wertes bzw. der Keimbesiedlung des Magens mit fakultativ pathogenen Erregern nimmt die Inzidenz der nosokomialen Pneumonien zu. In einer Untersuchung von Daschner betrug die Pneumoniehäufigkeit bei einem ph-Wert unter 3,4 etwa 40%, bei einem ph-Wert über 5 etwa 70%. Bei über 30% der Patienten konnte derselbe Keim zunächst im Magensaft und dann 1-2 Tage sp ter im Trachealsekret nachgewiesen werden. Bei beatmeten Patienten darf der Magensaft-pH-Wert für längere Zeit nicht über pH-Wert 4 ansteigen, um eine bakterielle Überwucherung des Magensaftes und damit die Gefahr der Aspiration kontaminierten Sekretes zu verhüten. Ob sich daraus eine Pneumonie entwickelt, hängt ab von:

der Virulenz und Menge des Erregers,

der Kompetenz der lokalen Klär- und Abwehrmechanismen sowie

der systemischen Immunitätslage des Organismus.

Die Mehrzahl der nosokomialen Pneumonien entsteht nach Aspiration von Hospitalerregern, die sich während des Klinikaufenthaltes des Patienten im Oropharynx und in den paranasalen Sinus sowie im Magen und Darm angesiedelt haben (endogene Infektion).

Etwa 70% der Patienten, deren Bewußtseinslage eingeschränkt ist, aspirieren aus dem Oropharynx während des Schlafes. Da für das Entstehen einer Pneumonie die Aspiration allein nicht ausreicht, muß entweder eine Störung der Abwehrfunktion des Bronchial- und Lungengewebes (Minderung der Phagozytose und/oder des mukoziliären Transportes) bzw. eine primäre oder sekundäre Beeinträchtigung des Immunsystems (angeborene oder erworbene Immundefekt-Syndrome) hinzutreten. In der Intensivmedizin werden gehäuft Medikamente zur Prophylaxe von Sekundärkomplikationen eingesetzt, z.B. Glukokortikoide zur Hirnödemprophylaxe, H2-Blocker und Antacida zur Streßulkusprophylaxe. Diese Substanzen wirken sich zum Teil ungünstig auf das Infektionsgeschehen aus. Die genannten Medikamente können durch Anhebung des Magensaft pH-Wertes zur Aufhebung der Säurebarriere des Magens für Bakterien eine Pneumonie begünstigen.

Die Summe der ätiologisch genannten Faktoren erklärt, daß besonders Patienten auf Intensivstationen einem hohen Risiko für nosokomiale Infektionen ausgesetzt sind. Die Infektionswege sind in 60 - 90% endogener und in 20 - 40% exogener Natur.

Der Erkennung und Prophylaxe der nosokomialen Infektionen ist höchste Priorit t zu widmen. Jede Infektion bewirkt eine weitere Schwächung des kritisch Kranken, so daß Patienten mit schweren Infektionen eine deutlich höhere Letalität haben.

Intubation (nasal, oral), Tracheostoma und maschinelle Beatmung

operative Eingriffe

Thoraxdrainage

Urinkatheter via Urethra - suprapubisch

Zentralvenöse Katheter

Arterienkatheter

Pulmonaliskatheter

Intrakranielle Drucksonde

Gastroduodenoskopie

Bronchoskopie

Reanimation

Bluttransfusion - totale parenterale Ernährung

Hämofiltration - Dialyse

Therapie mit Glucocortikoiden

Therapie mit Sympathomimetika (Hypotension)

Zytostatische Therapie

Sedierung

Langzeit-Steroid in hohen Dosen

Immunsuppressive Therapie

Streßulcus-Prophylaxe

H2-Rezeptor-Antagonist

Selektive Darm-Dekontamination

Prophylaktische Verabreichung von Antibiotika

Tabelle 3: Mögliche diagnostische und therapeutische Risikofaktoren einer nosokomialen Infektion beim Intensivpflegepatienten

Komplikationen nosokomialer Infektionen in der Intensivmedizin

Es ist hinreichend bekannt, daß Infektionen bzw. septische Allgemeininfektionen als Hauptursache für systemische Septikämien und für das Multiorgandysfunktionssyndrom fungieren, indem über den Einstrom freigesetzter Toxine (Endo- oder Exotoxine) eine Aktivierung von Entzündungsmediatoren erfolgt.

Offiziellen Schätzungen zufolge erkranken in den USA etwa 70.000 bis 300.000 Patienten an einer gramnegativen Sepsis. Nach Parillo entwickeln in den USA j hrlich 200.000 Patienten einen septischen Schock, ca. 50% (100.000) sterben an diesem Krankheitsbild. Nach Aussage von Lode entwickeln jährlich in Deutschland 67.000 Patienten einen septischen Schock. Bei 40 - 70% der Patienten entwickelt sich ein Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS). Die Gesamtletalität, abhängig von dem Schweregrad, als Folge eines Multiorgandysfunktionssyndroms liegt zwischen 50 und 75%. Sie stellt die Haupttodesursache auf operativen Intensivstationen dar und betrifft vorwiegend: Patienten mit nosokomialen Pneumonien, schwerem Trauma, ausgedehnten Verbrennungen, nekrotisierender Pankreatitis, Schock oder großen chirurgischen Interventionen, z.B. in der viszeralen Chirurgie. Bei der Entwicklung des Multiorgandysfunktionssyndroms gibt es zwei wesentliche prognostische Indikatoren. Dies sind:

1. das Alter,

2. die Anzahl der Organe mit einer Dysfunktion.

Bei Vorliegen des Organversagens beträgt die Letalität zwischen 30 und 40%; eine Organdysfunktion, die zwei Organe betrifft, erhöht die Letalität auf mehr als 60%, bei Versagen dreier Organe steigt die Letalitätsrate auf 90%. Bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, steigt die Letalität per se um 20% zusätzlich an.

In einer retrospektiven Studie am Universitätsklinikum in München-Großhadern wurde das Infektionsgeschehen auf einer anaesthesiologischen Intensivtherapiestation bei Patienten, die länger als zwei Tage dort therapiert wurden, untersucht. In dieser Untersuchung war in über 80% der Todesfälle eine schwere Infektion mit Sepsis Haupttodesursache. Dabei überwog die Kombination Pneumonie und Sepsis bei weitem.

In einer weiteren prospektiven epidemiologischen Studie auf der interdisziplin ren operativen Intensivpflegestation im Universitätsklinikum Berlin-Steglitz wurden die Inzidenz nosokomialer Infektionen sowie der Einfluß krankenhauserworbener Infektionen auf die Behandlungsergebnisse operativer Intensivpatienten an einem Subkollektiv von Sepsispatienten, die länger als fünf Tage intensivmedizinisch behandelt wurden, geprüft. Bei 129 behandelten Patienten traten 208 nosokomiale Infektionen auf. Die häufigsten Infektionen waren eine isolierte Tracheobronchitis (32,6%) und Pneumonien (32,1%). Eine Sepsis, deren Ausgangsherd eine nosokomiale Infektion war, wurde bei 41 Patienten diagnostiziert. Patienten mit Peritonitiden verstarben signifikant häufiger an ihrer Sepsis als Patienten, bei denen die Lunge als Ausgangsherd vermutet wurde. Peritonitiden mit septischem Verlauf machten 5,3% aller nosokomial aufgetretenen Infektionen aus. In dieser Studie stellt die Sepsis die häufigste Todesursache auf Intensivstationen dar (Sepsisletalität 65,4%) und bestätigt diese Problematik in der Intensivmedizin.

- Infektionen

- Hämatome

- Blutkomponententherapie

- Medikamente (Drug-fever)

- Entzugsdelirien

(Alkohol - Rauschgifte, z. B. Heroin)

Tabelle 4: Fieberursachen in der Intensivmedizin

Diagnostik von nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin

Eine Vielzahl von Krankheitsbildern in der Intensivmedizin ist von Fieber begleitet: Myokardinfarkt, Lungenembolie, Tumorzerfall (Neoplasien), endokrine Störungen (Hyperthyreose), Virusinfekte, Bluttransfusion, Medikamente (Drug-fever), Alkoholentzug und Delir jeder Genese, neuralgische Erkrankungen (Apoplex, Krampfanfälle, Hirnblutungen) oder Durstfieber bei Nahrungskarenz. Fieber in der Intensivmedizin muß nicht immer eine bakterielle Ätiologie aufweisen. Evers und Gross haben die Fieberursachen in vier Kategorien eingeteilt. Dabei stellten sie fest, daß Fieber in 40 - 70% eine bakterielle Ursache hat. In 10 - 30% der Fälle waren Tumorerkrankungen Ursache des Fiebers.

Vor der Einleitung therapeutischer Maßnahmen müssen diagnostische mikrobiologische Untersuchungsmaterialien gewonnen werden (s. Tab. 5)!

Abnahme von jeweils zwei Blutkulturen (aerob) in einem Zeitraum von 4 - 6 Stunden

in bedrohlichen Situationen Abnahme von 2 - 3 Kulturen in kurzen Zeitabständen und sofortige initiale Interventionstherapie im Sinne einer primär kalkulierten Antibiotikatherapie

Blutentnahmen aus zentralen Venenkathetern sind nur bei Verdacht auf eine Katheterinfektion zulässig!

zusätzliche Kulturen von Urin, Sputum/Trachealsekret, Stuhl, Nasenrachenabstrich, Katheter, Liquor (bei allen unklaren Sepsisfällen - Ausschluß einer Meningitis) sowie ggf. von Wundabstrichen/Punktat, Abszeßpunktaten etc.

Schnelltests zum Nachweis bakterieller Antigene (E. coli, Pneumokokken, A/C-Meningokokken, H. influenzae Typ b, B-Streptokokken, Pseudomonas, ggf. Candida, Cryptococcus) im Serum, Urin, Liquor und Sputum (auch nach antibiotischer Anbehandlung sinnvoll)

klinischer Status (labor-/funktionsapparative Diagnostik, z.B. Ultraschall, CT, Röntgen), Herdsuche - Inspektion zum Auffinden kutaner Herde, z.B. Verletzungen, Wundinfektionen, Katheterinfektionen

Tabelle 5: Diagnostische Voraussetzungen für die Sicherung einer Infektion

Geriatrische Patienten zeigen in der Intensivmedizin oft nicht die typischen klinischen Zeichen einer Infektion, wie z.B. bei einer Pneumonie: Husten, Auswurf, hohes Fieber und Schüttelfrost. Bei geriatrischen Patienten ist ein Zustand der Apathie oder der symptomatischen Verwirrtheit oft das erste Symptom eines bakteriellen Prozesses. Jede kleinste Veränderung bei geriatrischen Patienten (z. B. Alternationen der Hirnfunktion, Übelkeit, Inappetenz, Hinfälligkeit) sollte besonderen Anlaß zu einer umfassenden Beobachtung und Diagnostik geben und immer an eine mögliche Infektion denken lassen! Steigt der Laborparameter “CRP” (C-reaktives Protein- ein Akutphasenprotein) über 3 - 5 mg/dl an, so spricht dieses für einen bakteriellen Prozeß. Bei adäquater antibiotischer Therapie sinkt das CRP und ist somit ein wichtiges Entscheidungskriterium bei der Frage, wann die Antibiotikatherapie beendet werden kann.

Bei Patienten, die eine instrumentelle Harnableitung benötigen, sollte immer bei Vorliegen von Fieber, Dysurie, Pallakisurie, ziehenden Schmerzen im Unterleib oder Flankenschmerzen an eine katheterinduzierte Harnwegsinfektion gedacht werden. Hohes, rasch ansteigendes Fieber über 39°C deutet immer auf eine Beteiligung von parenchymatösen Organen, wie Niere, Prostata bzw. Nebenhoden hin! Treten in diesem Zusammenhang zusätzlich septische Temperaturen über 39,5°C und Schüttelfrost auf, muß nach einer Urosepsis gefahndet werden! Bei Vorliegen einer katheterinduzierten Harnwegsinfektion ist die instrumentelle Harnableitung auszuwechseln. Klagt ein Patient mit einem transurethralen Blasendauerkatheter über eine schmerzhafte Schwellung des Nebenhodens, sollte an eine Epididymitis (Nebenhodenentzündung) gedacht werden! Die Schmerzen strahlen meist in die Leiste aus. Oft bestehen Fieber und Schüttelfrost und schweres Krankheitsgefühl. Das Hochlagern des Skrotums empfinden die meisten Patienten als schmerzlindernd!

Die katheterassoziierte Infektion stellt die am häufigsten mit einem zentralvenösen Zugang verursachte lebensbedrohliche Komplikation in der Intensivmedizin dar. Weitere oft lebensbedrohliche Infektionen in Verbindung mit zentralvenösen Kathetern sind: Phlegmone, Organabszesse, Endokarditis, Candida-Endophthalmitis und eitrige Thrombophlebitis großer Venen.

In der Regel handelt es sich dabei vorwiegend um Keime der Haut, wie koagulasenegative Staphylokokken. Nach der Adhäsion von Mikroorganismen am Kathetermaterial kommt es zur Akkumulation dieser Erreger und zur Besiedlung (Kolonisation) der Materialoberfläche. Durch Bildung einer Schleimsubstanz (extrazelluläre Substanzen) sind die meisten Staphylokokkenstämme in der Lage, sich gegenüber Wirtsabwehrmechanismen und Antibiotika wirksam zu schützen, was letztendlich die Entfernung eines infizierten Katheters notwendig macht.

Ort der Infektion

Bei allen Infektionen zu überprüfen (unabhängig vom Ort der Infektion)

Klinische Kriterien

Fieber, Pulsfrequenz; bei septischen Prozessen: Blutdruck, Hautdurchblutung, allgemeines klinisches Befinden, Bewußtseinslage
Labor- und Röntgenuntersuchungen

Leukozyten im Blut, Differentialblutbild, BKS, CRP (quantitativ bestimmt)
Lungen, Bronchien
Auskultations- und Perkussionsbefund, Sputummenge und -beschaffenheit, Grad der Atemnot, Blutgasanalyse, Lungenfunktionswerte, tägliche Bestimmung des “peak expiratory flow”
Röntgenbild, bakteriologische Befunde des gewaschenen Sputums, Trachealabstriche bei Beatmungspatienten, Bronchoskopie und Lavage
Nieren, Harnwege
Klopfschmerz der Nierenlager, sonographisch faßbare Nierengröße, Schmerzen in der Harnleiter- und Blasengegend, Dysurin, Pollakisurie

Quantitativ erfaßte Leukozytenausscheidung (Sediment unzureichend und oft irreführend!) Blasenpunktat, Keimzahl im Mittelstrahlurin, “Blähformen” im Gram-Pr parat

Gallenwege
Lebergröße, Druckschmerz der Leber, lkterus, sonographische Befunde

Bilirubin, GPT, BOT, alkalische Phosphatasen, LAP, y-GT
Abdominale Eiterungsprozesse
Zu- oder Abnahme der Ileussymptomatik und Abwehrspannung

Abdomenübersicht im Stehen: freie Luft, Spiegel, CT
Sepsis
Frequenz der Schüttelfröste, Muskelschmerzen,
Milzgröße (Sonographie! ), Auskultationsbefund,
UKG, septische Metastasen

Blutkultur, Antikörperbestimmung und TiterverIauf, Punktion der Metastasen
Wunden
Lokalbefund, Lymphknotenvergrößerung
Bakteriologischer Befund der Wundabstriche

Meningitis
Bewußtseinslage, Nackensteife, Kernig Brudzinski, neurologische Symptomatik
Liquorzellzahl und -druck, Grampräparat des Liquors, Liquorkulturen

Tabelle 6: Kriterien zur Erkennung und Verlaufsbeurteilung von bakteriellen Infektionen nach D. Höffler aus Wolff/Weihrauch, Internistische Therapie 96/97, Seite 117, 11. Auflage, Urban und Schwarzenberg Verlag München

Der zweite Weg stellt die intraluminäre mikrobielle Besiedlung des Venenkatheters dar. Bei diesem Infektionsweg wird das innere Katheterlumen durch Mikroorganismen kolonisiert. Die Ursache für diesen Infektionsweg ist exogenen Ursprungs, z.B. die Hände, Kontamination von Infusionslösungen bei unsteriler Zubereitung von Medikamenten.

Den dritten Ausgangspunkt einer katheterbedingten Infektion stellt die indirekte Kolonisation eines intravasalen Fremdkörpers dar - ausgehend von einem entfernt septischen Herd (Darm, Lunge). Um ein Inokulieren von fakultativ pathogenen Mikroorganismen zu verhindern, ist eine adäquate Hautdesinfektion zwingend erforderlich. Die Insertionsstelle muß mit einer Alkohollösung besprüht und anschließend mit sterilen Tupfern verrieben werden. Die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels von einer Minute bleibt zu beachten. Das Legen von intravasalen Kathetern hat in separaten Behandlungsräumen unter aseptischen Kautelen (wie Verwendung von Mundschutz, Haarschutzhaube, sterilen Handschuhen und sterilen Kitteln) zu erfolgen.

Fieber nach größeren Operationen bis 38,5°C ist als physiologisch anzusehen und gehört zum Postaggressionsstoffwechsel. Die Normalisierung tritt am 2.-3. postoperativen Tag ein. Fieber bzw. Temperaturerhöhungen auf 38,5°C und mehr über den genannten Zeitpunkt hinaus - insbesondere bei begleitender Leukozytose - haben Krankheitswert, und es muß nach ihrer Ursache gefahndet werden.

Fieber allein sollte noch keine Indikation für Antibiotika sein! Eine breite und langandauernde Antibiotikatherapie ist ein weiterer Risikofaktor für nosokomiale Infektionen beim Intensivpatienten. Im Bereich der Intensivmedizin kann es durch sehr breiten Einsatz von Antibiotika zu erheblichen Resistenzproblemen kommen. Dies ist auf die Selektion von genetisch mutierten Bakterien durch die Anwendung antimikrobiell wirksamer Substanzen zurückzuführen. Aus diesen Gründen sollten Antibiotika auf Intensivpflegestationen kalkuliert eingesetzt werden.

In einer Untersuchung konnte festgestellt werden, daß sich die Darmflora durch die Antibiotikatherapie wesentlich verändert: die Nachweishäufigkeit von Escherichia coli wurde geringer, die von Pseudomonas aeruginosa jedoch größer. Die Auswirkungen waren um so ausgeprägter, je effektiver und breiter die Antibiotikatherapie war.

Eine frühzeitige Diagnosenstellung und sofortiges Einleiten einer adäquaten antibiotischen Interventionstherapie im Sinne einer kalkulierten Antibiotikatherapie kann die hohe Letalität der nosokomialen Infektionen im Bereich der Intensivmedizin senken.

Die antimikrobiellen Substanzen müssen: – ein breites Spektrum der wichtigsten, klinisch relevanten Erreger erfassen,

– eine schnelle bakterizide Wirkung entfalten,

– eine günstige Pharmakokinetik aufweisen,

– gut verträglich sein

– und vertretbare Kosten im Rahmen knapper werdender Ressourcen im Gesundheitswesen aufweisen.

Intra- oder perioperatives Fieber:

Septische Operation, Atelektase in der Lunge, Bluttransfusion, neurochirurgische Operation, Maligne Hyperthermie (lebensbedrohliche Narkosekomplikation, die durch Triggersubstanzen ausgelöst wird!)

Fieber innerhalb der ersten 2 Tage postoperativ:

Nekrotisierende Wunde, Atelektase in der Lunge, Bluttransfusion

Fieber am 2.-4. postoperativen Tag:

I.v.-Zugang-Infekt, Harnwegsinfekt, Pneumonie, Atelektase in der Lunge, Lungenembolie, Phlebitis

Fieber am 5.-10. postoperativen Tag:

Wundinfektion, Wunddehiszenz, Serom, Harnwegsinfekt, I.v.-Zugang-Infekt, Phlebitis Lunge (Pulmo): Pneumonie, Empyem, Lungenembolie, Primär verkannte oder übersehene Verletzungen, Fremdkörper

Tabelle 7: Postoperatives Fieber - Häufige Ursachen anhand des postoperativen Zeitpunktes (nach Müller)

hygienische Händedesinfektion nach jeder pflegerischen Tätigkeit und vor jeder Manipulation an Kathetern

Tragen zusätzlicher Schutzkleidung (Einmalkunststoffschürzen) bei kontaminationsträchtigen pflegerischen Verrichtungen

adäquater Gebrauch von Einweghandschuhen

gezielte Flächendesinfektion

sichere Aufbereitung wiederverwendbarer Geräte und Gegenstände

sichere und einfache Isolierungstechniken (z. B. Kohort-Isolierung, Kittelwechsel, Einwegschürzen)

ausreichende Pflegepersonal-Patienten-Relation (zu wenig Personal bedeutet immer auch weniger Hygiene!)

hygienisch standardisierte und einwandfreie pflegerische Techniken zur Verhütung von Blasenkatheterinfektionen, Venenkatheterinfektionen, Pneumonien bei maschineller Beatmung und Wundinfektionen

“Non-touch”-Verbandstechnik

Aseptisches Vorgehen bei allen physiologische Barrieren durchbrechenden medikotechnischen Interventionen (Gefäßzugängen, Blasenkatheter etc.)

invasive Maßnahmen so wenig wie möglich und möglichst kurze Verweildauer von Fremdkörpern (Venenkatheter, Blasenkatheter etc.)

rationaler Einsatz von Antibiotika - antibiotische Kurzzeitprophylaxe (ausgew hlte Indikationen)

Tabelle 8: Die wichtigsten Hygienemaßnahmen - in ihrer Wirksamkeit erwiesene Infektionskontrollmaßnahmen auf Intensivstationen

Prophylaxe nosokomialer Infektionen in der Intensivmedizin

Auf Intensivpflegeabteilungen ist bei jedem Patienten eine möglichst frühzeitige gezielte bakteriologische Diagnostik anzustreben mit dem Ziel, die potentiellen Infektionsgefahren frühzeitig zu erfassen, um gezielt therapieren zu können.

Weiterhin sollte eine kontinuierliche statistische Erfassung, die eine Klassifizierung von nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen voraussetzt, durchgeführt werden. Eine solche gezielte Infektionserfassung könnte darüber Aufschlu geben, welche Faktoren die Häufigkeit von nosokomialen Harnwegsinfektionen, Pneumonien, Wundinfektionen, Katheterinfektionen und Sepsen beeinflussen. Leider werden zur Zeit in wenigen deutschen Krankenhäusern Infektionen auf Intensivpflegestationen erfaßt.

Regelmäßige innerbetriebliche Fortbildungen über die Ursachen, die Erkennung und Prävention nosokomialer Infektionen bei Intensivpflegepatienten sollten unter Berücksichtigung der durch die Kommission “Krankenhaushygiene und Infektionsprävention” des Robert-Koch-Institutes in Berlin unter dem Titel “Anforderungen der Krankenhaushygiene in Pflege, Diagnostik, und Therapie” als Anlage zu Ziffer 5.1 der “Richtlinie für die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen” empfohlenen Verfahrensweisen angestrebt werden.