unter besonderer Berücksichtigung der Prävention von Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen.

Das Spektrum urologischer Operationen hat sich in den letzten 30 Jahren gewandelt. Zunehmend werden endoskopische Eingriffe wie beispielsweise die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) vorgenommen. Dank moderner medizinischer Verfahren werden heute auch vermehrt operative Interventionen an multimorbiden (z.B. geriatrischen, onkologischen) Patienten durchgeführt. Aufgrund häufig bestehender Polymorbidität sind Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter für nosokomiale Infektionen prädisponiert. Harn- und Stuhlinkontinenz, Immobilität und Nachlassen der geistigen Fähigkeiten können dazu führen, daß die Körperhygiene von diesen Patienten nicht mehr selbständig bewältigt werden kann.

Infektiöse Komplikationen wie Bakteriurie, Bakteriämie, Sepsis, akute Pyelonephritis und Wundinfektion sind die häufigsten und gefürchtetsten Komplikationen in der Urologie. Infolge des erweiterten Operationsspektrums bzw. großer Eingriffe, wie ausgedehnter Tumorresektionen (z.B. radikale Prostatavesikulektomie, radikale Zystektomie mit diversen Harnableitungsvariationen) an Risikopatienten, ist in der Urologie mit einer hohen Rate von Wundinfektionen zu rechnen. Obwohl heute zahlreiche wirksame antiinfektive Substanzen zur Verfügung stehen, sind diese infektiösen Komplikationen die Hauptursachen für die Morbidität und Mortalität in diesem Fachgebiet.

Die hohe Inzidenz von nosokomialen Harnwegsinfektionen ist auch auf die zunehmende invasive Diagnostik als Folge der technischen Entwicklung (Ureterorenoskope, Ureterkatheter) zurückzuführen. Nosokomiale Infektionen stellen in urologischen Kliniken eines der größten Probleme dar, wobei weniger in den Operationsabteilungen als vielmehr auf den Stationen infektiologische Gefahren lauern (Nöske und Kraushaar 1985).

Harnwegsinfektionen

Die bedeutendste Bakterienquelle für nosokomiale Infektionen in der Urologie ist der bakteriell besiedelte Urin (Bakterieurie) von Patienten die mit Harnableitungssystemen versorgt werden (siehe Abb. 1). Im Harn dieser Patienten sind zahlreiche potentiell pathogene Mikroorganismen nachweisbar, die jedoch nicht immer eine symptomatische Harnwegsinfektion hervorrufen. 50-60% der Patienten, die zur stationären urologischen Behandlung aufgenommen werden, haben eine bakterielle Harnwegsinfektion. Lutzeyer stellte 1970 fest, daß die Bakteriurierate beim urologisch-geriatrischen Krankengut 74% beträgt (Brühl 1971). Patienten mit Obstruktion als Folge gestörter Urodynamik weisen in 70% eine präexistente Harnwegsinfektion auf. Grundsätzlich muß eine Harnwegsinfektion vor einer urologischen Intervention behandelt werden, um infektiöse Komplikationen zu vermeiden.

Definitionen

Als nosokomiale Infektion definiert das Center for Disease Control (CDC, Atlanta, USA) jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die in kausalem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt entsteht. Eine bei Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus bereits bestehende Infektion wird nur dann als nosokomial bezeichnet, wenn sie w hrend eines früheren Krankenhausaufenthalts erworben wurde. Befindet sich der Patient zum Zeitpunkt der Hospitalisierung schon im Inkubationsstadium, liegt keine Hospitalinfektion vor. Bei unbekannter Inkubationszeit zählt jede Infektion als nosokomial, sofern sie 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftritt. Ein Patient kann gleichzeitig oder nacheinander mehrere nosokomiale Infektionen aufweisen. Ein Erregerwechsel wird als neue Infektion definiert (Garner et al.1988).

Eine symptomatische Harnwegsinfektion liegt nach Angaben des CDC vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

1. eine Urinreinkultur mit >100000 potentiell pathogenen Mikroorganismen/ml mit maximal zwei verschiedenen Erregerarten im aseptisch (d.h. mittels Katheter) gewonnenen Urin und mindestens ein weiteres Kriterium:

2. Pyurie von > 10 Leukozyten/µl oder > 9 Leukozyten/Gesichtsfeld (Urinsediment) und/oder

3. Fieber > 38°C.

Postoperative Infektionen im Operationsgebiet werden danach unterschieden, ob sie sich im Bereich der Inzision oder im Bereich eines Organes bzw. Raumes im Operationsgebiet befinden. Infektionen im Bereich der Inzision werden weiter unterteilt in oberflächliche und die tieferen Weichteile (z.B. Faszien, Muskulatur) betreffende Infektionen. Postoperative Organ- bzw. Raum-Infektionen umfassen alle anatomischen Areale außer der Inzision, die während des Eingriffs eröffnet wurden oder an denen manipuliert wurde (CDC, Atlanta 1992).

Als septischer Eingriff wird eine Operation bezeichnet, bei der eine eitrige Infektion im OP-Gebiet besteht oder während der Eiter austritt.

Transurethrale Interventionen

In der Urologie unterziehen sich über 90% der stationären Patienten aus diagnostischen und/oder therapeutischen Indikationen einem transurethralen Eingriff. In Abhängigkeit von der Häufigkeit dieser Eingriffe besteht dabei immer das Risiko der retrograden Verschleppung von Keimen der urethralen Standortflora mit der Folge einer aszendierenden Urogenitalinfektion (siehe Tab.1). Die katheterassoziierte Harnwegsinfektion wird heute als die häufigste Sepsisursache angesehen. Die Inzidenz von Harnwegsinfektionen nach ambulanter Zystoskopie wird mit 2% angegeben (Manson 1988). Transurethrale Eingriffe sollten deshalb nur gezielt, d. h. indikationsgerecht erfolgen.

Tabelle 1: Folgen von Harnwegsinfektionen

Urethritis

Prostatitis

Epididymitis

Zystitis

Pyelonephritis

Urosepsis

Septischer Schock

Um frühzeitig eine Harnwegsinfektion bei stationären urologischen Patienten zu diagnostizieren, muß der Urin bakteriologisch untersucht werden:

1. unmittelbar nach Aufnahme des Patienten in die Klinik,

2. unmittelbar nach Legen einer instrumentellen Harnableitung (Blasenkatheter, suprapubische Harnblasendrainage oder perkutane Nephrostomie bei obstruierenden Krankheitszuständen, z.B. bei Stein oder Tumor),

3. bei liegenden Urinkathetern mindestens einmal pro Woche,

4. unmittelbar vor dem Entfernen der instrumentellen Harnableitung,

5. bei jedem unklaren Fieber - insbesondere nach urologischen Interventionen - mit Verdacht auf Harnwegsinfektion (bei anhaltender Dysurie!).

Erregerspektrum und Häufigkeit nosokomialer Infektionen in urologischen Kliniken

Als bakterielle Erreger nosokomialer urologischer Infektionen dominieren Enterobakterien wie E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. und Serratia marcescens, Nonfermenter wie Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. sowie grampositive Erreger, insbesondere Staphylokokken und Enterokokken (Burke 1992). Nur wenige Studien in Deutschland beschäftigen sich mit der speziellen Fragestellung der Häufigkeit nosokomialer Infektionen in der Urologie (siehe Tabelle 2).

Anmerkungen zum Erregerspektrum:

Auffallend ist die hohe Isolationsrate von Enterokokken, die möglicherweise mit der häufigen Antibiotikaapplikation von Cephalosporinen in Verbindung zu bringen ist. Ferner ist in einigen Kliniken die steigende Rate von Candida-Infektionen auffällig. Ursache dafür ist wahrscheinlich die Beeinträchtigung der lokalen und systemischen Infektabwehr bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen.

An der urologischen Universitätsklinik in Zürich wurde in den Jahren 1984 und 1986 in Zusammenarbeit mit der Spitalhygiene eine prospektive Studie zur Erfassung der Häufigkeit nosokomialer Infektionen durchgeführt (Jaeger et al.1988). Im Jahre 1984 erlitten 61 von 694 Patienten (8,8%) eine nosokomiale Infektion. Die Infektionsrate (= Anzahl aller nosokomialen Infektionen/Anzahl der Operationen) betrug 10,3%. Im Jahre 1986 erwarben 48 von 510 Patienten (9,4%) eine Krankenhausinfektion (Infektionsrate 12,6%). Die häufigsten erworbenen nosokomialen Infektionen waren Harnwegsinfektionen (46% 1984 und 60% 1986) und postoperative Wundinfektionen (29% bzw.17%).

Im Zeitraum vom 01.05.1994 bis zum 30.04.1995 wurde auf einer urologischen Station des Klinikums der Stadt Gera mit 31 Betten das Auftreten von nosokomialen Infektionen nach den Erfassungskriterien des Centers for Disease Control (CDC, Atlanta, USA) untersucht (Wilski 1996). Im Untersuchungszeitraum wurden auf dieser Station 1.013 Patienten (698 Männer, 315 Frauen) behandelt, von denen sich 520 Patienten einem urologischen Eingriff unterzogen. 379 Patienten litten an einer bösartigen urologischen Erkrankung, die bei 110 Patienten zytostatisch behandelt wurde. Diese Patientengruppe war zusätzlich immunsupprimiert. Von den 1.013 aufgenommenen Patienten lag bei 196 Patienten eine Harnwegsinfektion vor. 55 Patienten erkrankten während der Beobachtungszeit an nosokomialen Infektionen. Damit beträgt die Gesamtinfektionsrate an nosokomialen Infektionen 5,43%, davon waren 2,76% Wundinfekte, 2,47% Harnwegsinfektionen und 0,79% sonstige Infektionen.

Die ermittelten nosokomialen Infektionen in Zürich und Gera liegen im internationalen Durchschnitt. Für operative Kliniken werden Infektionsraten zwischen 5 und 12% angegeben.

Infektionsprophylaxe nosokomialer Harnwegsinfektionen

Das Risiko, im Zusammenhang mit der instrumentellen Harnableitung eine Bakteriurie zu entwickeln, ist von der Technik und vor allem von der Verweildauer des Katheters abhängig. Bei Einmal-Katheterisierung der Harnblase beträgt die Infektionsrate ca. 5-6% und bei Dauerkatheter 10 % (Madsen et al. 1985). Im Durchschnitt beginnt eine nosokomiale Bakteriurie bei Blasendauerkatheter am achten Tag des stationären Aufenthaltes. Das Risiko für einen katheterinduzierten Harnwegsinfekt steigt bei der transurethralen Harnableitung um 5-10% pro Tag. In 44,1% der Fälle sind Patienten über 65 Jahre von einer Harnwegsinfektion betroffen. Weibliche Patienten erkranken signifikant häufiger (84,2%) als Männer (15,8%) (Wiedeck 1990).

Bei jedem Patienten, der länger als 1-3 Tage eine instrumentelle Harnableitung benötigt, sollte die suprapubische Harnableitung in Erwägung gezogen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Dadurch kann die Rate an nosokomialen Harnwegsinfektionen stark reduziert werden: In einer prospektiven Studie, in der die Komplikationen der suprapubischen gegenüber der transurethralen Harnableitung untersucht wurden, konnte die Rate der Harnwegsinfektionen von 40% auf 18% gesenkt werden (Horgan et al.1992).

Ein Urinfluß von 34 ml/h reicht theoretisch aus, um bei einem Restharn von 1 ml ein bakterielles Wachstum zu verhindern. Deshalb applizieren manche Urologen nach transurethralen Eingriffen Furosemid, um durch die forcierte Diurese eine aufsteigende Harnwegsinfektion und eine Blasentamponade zu verhindern. Proteus spp. und Escherichia coli können gegen eine Fließgeschwindigkeit von 25 ml/h noch im Ableitungsschlauch aszendieren.

Die Empfehlungen des CDC zur Prävention von Harnwegsinfektionen sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3: Wichtigste CDC-Empfehlungen zur Prävention von Harnwegsinfektionen

(übersetzt von Kappstein und Daschner, Freiburg 1996)

Wichtigste CDC-Empfehlungen zur Prävention von Harnwegsinfektionen (Kategorie I)

aseptisches und atraumatisches Katheterisieren durch geschultes Personal

strenge Indikationsstellung für Blasenkatheter

Händedesinfektion vor und nach Manipulation am Katheter oder Drainagesystem

aseptische Katheterisierung mit einem sterilen Katheterisierungsset

sichere Fixierung der Blasendauerkatheter nach dem Legen

Verwendung steriler geschlossener Drainagesysteme

Verbindung zwischen Katheter und Drainagesystem nie lösen, es sei denn, der Katheter muß gespült werden

Urin-Probenentnahme für die mikrobiologische Diagnostik an der vorgesehenen Einstichstelle nach Desinfektion; größere Urinmengen, z.B. zur chemischen Untersuchung, mit Einmalhandschuhen aseptisch aus dem Auffangbeutel entnehmen

Entleeren des Auffangbeutels immer mit Einmalhandschuhen

Auffangbeutel nie über Blasenniveau heben

freien Urinfluß gewährleisten (z.B. kein „Blasentraining“)

Wichtigste CDC-Empfehlungen zur Prävention von Harnwegsinfektionen (Kategorie II)

als Alternative zum transurethralen Katheter suprapubischer Katheter, Kondomkatheter bzw. intermittierendes Katheterisieren verwenden

Regelmäßige Schulung des Personals über korrekte Techniken und die möglichen Komplikationen von Blasendauerkathetern

Blasendauerkatheter so dünn wie möglich wählen, um Urethraschäden zu minimieren, adäquate Drainage muß jedoch gewährleistet sein

Unnötige Hygienemaßnahmen zur Prävention von Harnwegserkrankungen (Kategorie II)

Kontinuierliche Blasenspülungen

Routinemäßiger Wechsel des Blasenkatheters

Tägliche routinemäßige Blasenkatheterpflege des Meatus urethrae mit Polyvidon-Jod oder Wasser und Seife

Unbewiesene und nicht empfehlenswerte Hygienemaßnahmen zur Prävention von Harnwegsinfektionen

Wechsel des Drainagesystems bei Fehlern in der aseptischen Technik oder versehentlicher Diskonnektion von Katheter und Drainagesystem

Routinemäßige mikrobiologische Untersuchungen bei katheterisierten Patienten

Räumliche Trennung infizierter und nicht infizierter Patienten mit Blasenkathetern

Anmerkungen zu Tabelle 3:

Kategorie I = Empfehlungen, die auf gut geplanten, kontrollierten klinischen Studien basieren, die eine Reduktion nosokomialer Infektionen zeigen oder von der Mehrzahl der Experten als effektive Maßnahmen eingeschätzt werden.

Empfohlen für die meisten Kliniken.

Kategorie II = Die Empfehlungen werden durch klinische Studien in allgemeinen Krankenhäusern gestützt und basieren auf definitiven Studien in spezialisierten Krankenhäusern oder auf logischen, theoretischen Überlegungen.

Empfohlen für die meisten Kliniken.

Prophylaxe von Wundinfekten

Das bedeutendste Erregerreservoir für postoperative Komplikationen, insbesondere für Wundinfektionen ist der Patient selbst: Daschner ist der Ansicht, daß chirurgische Wundinfektionen in 42% der Fälle endogenen Ursprungs sind. In der normalen Hautflora findet man neben Staphylococcus epidermidis bei 10-20% der Gesunden auch Staphylococcus aureus sowie andere grampositive Kokken und Corynebakterien. Bei Operationen oder Verletzungen mit Eröffnung infizierter Hohlorgane können Wundinfektionen die Folge sein. Als Erregerreservoir wird der Gastrointestinaltrakt und der Oropharynx angesehen. Ein Großteil der chirurgischen Interventionen am Urogenitalsystem wird bei vorbestehender Harnwegsinfektion durchgeführt, so daß die meisten Eingriffe in die Kategorien „sauber-kontaminiert“ und „kontaminiert-schmutzig“ einzustufen sind (National Academy of Science 1964). Die wichtigsten pr disponierenden Faktoren für eine Wundinfektion sind in Tabelle 4 zusammengefaßt.
Prädisponierende Faktoren für Wundinfektionen

Grunderkrankungen:
Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Diabetes mellitus,
Durchblutungsstörungen (Arteriosklerose),
fortgeschrittene maligne Tumorerkrankungen

Ernährungsstatus:

z. B. Adipositas permagna, Kachexie bei schwerer Grunderkrankung

Anzahl und Dauer des operativen Eingriffe

Gewebetraumatisierung

Intraoperative Hypothermie

Wundinfektionen werden auch häufig exogen verursacht und durch Kreuzinfektionen (z.B. Verbandswechsel - sekundäre Wundinfektion) übertragen. Als Erregerreservoir bzw. Übertragungswege sind vor allem Hände, Oropharynx, Dienstkleidung des Personals sowie kontaminiertes Instrumentarium und Verbandsmittel von Bedeutung. Um postoperative Wundinfektionen zu vermeiden, sind bei operativen Eingriffen prophylaktische Maßnahmen korrekt durchzuführen (siehe auch Tab. 5): z.B. Tragen des Mund- und Haarschutzes, atraumatische Operationstechnik und möglichst geringe Kontamination der Operationsfelder. Die Haare sollten erst unmittelbar vor dem Eingriff mit einem elektrischen Haarschneider oder unter Verwendung von Enthaarungscreme entfernt werden. Bei elektiven Eingriffen ist das Duschen mit einer antimikrobiellen Waschlotion am Abend vorher oder am Tag der Operation empfehlenswert. Weitere wichtige prophylaktische Maßnahmen sind eine sorgf ltige Hautdesinfektion vor dem Schnitt unter Beachtung der Einwirkzeit, die Verwendung geschlossener Drainagesysteme und gegebenenfalls eine perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Tabelle 5: Hygienisches Management nach

septischen Eingriffen (nach Daschner)

Verhalten des OP-Teams nach Beendigung der Operation

OP-Kittel und -Handschuhe im OP-Saal ausziehen und dort in den Wäschesack bzw. Abfalleimer geben.

Schuhe nur wechseln, wenn sie sichtbar mit eitrigem Material kontaminiert sind bzw. wenn während des Eingriffs eitriges Material auf den Fußboden gelangte.

OP-Bereichs-Kleidung, Mund- und Haarschutz In der Schleuse wechseln.

Nach dem Ausziehen hygienische Händedesinfektion.

Desinfektion

Keine Sprüh- oder Raumdesinfektion, sondern Scheuer-Wisch-Desinfektion (nach Ende des Operationsprogrammes) mit Konzentrationen zur Hospitalismus-Prophylaxe (s. h. DGHM-Liste) von Lampen, OP-Tisch, Instrumententischen, patientennahen Fl chen, einschließlich Fußboden, aber nicht Wänden und Decken.

Einwirkzeiten

Die nächste Operation kann begonnen werden, sobald der Fußboden nach Scheuer-Wisch-Desinfektion abgetrocknet ist

In einer neuen Untersuchung (Kurz, 1996) zur Häufigkeit von Wundinfektionen bei Eingriffen an Kolon und Rektum konnte festgestellt werden, daß bei Patienten, bei denen intraoperativ einer Körpertemperatur von 36,5°C aufrecht erhalten wurde, die Anzahl der Wundinfektionen im Vergleich zu Patienten mit eine Körpertemperatur von nur 34,5°C um das Dreifache reduziert war. Eine perioperativ auftretende Hypothermie schwächt die Immunabwehr, hemmt die Migration polymorphkerniger Leukozyten und beeinträchtigt die zellvermittelte Immunabwehr (Sheffield et al., 1992, Kröll 1995). Daher sollten Patienten, die länger als eine Stunde operiert werden, mit einer Ganzkörpermatte (konvektive Erwärmung) kontinuierlich gewärmt werden (Kröll 1995), um eine Körpertemperatur von 36,5°C aufrechtzuerhalten.

Bei Diabetikern ist das Infektionsrisiko in Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen erhöht und die Wundheilung verläuft komplizierter als bei Stoffwechselgesunden. Auf Haut und Schleimhäuten dieser Patienten läßt sich eine größere Keimzahl an Staphylokokken und Sproßpilzen nachweisen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte daher präoperativ eine möglichst gute Stoffwechseleinstellung erfolgen: Katabole Zustände sind zu vermeiden. Bei ausgedehnten und langandauernden operativen Interventionen sind orale Antidiabetika durch Insulin zu ersetzen (Hauner und Gries 1996)

Vor und nach jedem Verbandswechsel ist eine hygienische Händedesinfektion erforderlich, um Kreuzinfektionen zu vermeiden! Jeder Verbandswechsel sollte unter Anwendung der No-touch-Verbandstechnik erfolgen. Die Verbandsvisite sollte immer bei aseptischen Verbänden begonnen werden.

Bei radikalen Prostatektomien besteht ein besonders hohes Wund- und Harnwegsinfektionsrisiko. Durch eine präoperative Spülung der Blase mit einer PVP-Jod-Lösung (50-60 ml für 10-13 Minuten) vor dem Ziehen des Blasenkatheters konnte die Wundinfektionshäufigkeit von 22,4% auf 5% reduziert werden. Die Inzidenz der postoperativen Bakteriurien verringerte sich von 100% (Kontrollgruppe) auf 22,5% in der behandelten Gruppe (Richter et al 1991). In einer weiteren Studie wurde unter postoperativer Dauerspülung mit verdünnter PVP-Jod-Lösung nach transurethraler Prostataresektion keine einzige Harnwegsinfektion beobachtet (Vahlensieck 1995).

Perioperative antimikrobielle Prophylaxe in der Urologie

Zur Verhütung postoperativer infektiöser Komplikationen wird seit mehr als 35 Jahren eine perioperative antibiotische Prophylaxe durchgeführt (siehe Tab. 6). Diese soll in der Urologie dazu dienen, eine Exazerbation akuter Entzündungen der Nieren, der ableitenden Harnwege und der männlichen Adnexe sowie septische Komplikationen zu verhindern und die Häufigkeit postoperativer Harnwegsinfektionen zu senken. Jedoch darf die perioperative Antibiotikaprophylaxe keinesfalls als Ersatz perioperativer Hygienemaßnahmen angesehen werden! Die Applikation des Antibiotikums erfolgt im allgemeinen i.v. mit der Prämedikation oder nach Einleitung der Narkose, d h. vor dem chirurgischen Schnitt, und wird nicht l nger als 24 Stunden fortgesetzt (= perioperative Kurzzeitprophylaxe).

In der Urologie wird bei folgenden Eingriffen eine perioperative antimikrobielle Prophylaxe durchgeführt bzw. empfohlen: Eingriffe mit Eröffnung des Darmes, transrektale Prostatabiopsie sowie Harnableitungen unter Verwendung von Darmanteilen (Ileumblase). Bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist in folgenden Fällen eine Antibiotikaprophylaxe indiziert: bei adjuvanten endourologischen Interventionen (z.B. Ureteroskopie in Intubationsanästhesie), bei seit mehreren Tagen liegendem Katheter oder Schienen sowie Vorliegen von Herzerkrankungen, die zur bakteriellen Endokarditis prädisponieren. Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus, Tumorerkrankung, Alkoholabusus oder Immunsuppression ist eine Antibiotikaprophylaxe angezeigt. Bei radikaler Prostatavesikulektomie, Harnsteinchirurgie und transurethralen Eingriffen (Zystoskopien, Blasentumorresektionen, Blasensteinzertrümmerungen, Ureteroskopie, Urethrogramme etc.) wird die Bedeutung einer perioperativen antimikrobiellen Prophylaxe unterschiedlich eingeschätzt. Die amerikanische Gesellschaft für Krankenhausapotheker empfiehlt, die perioperative Prophylaxe nur bei Risikopatienten anzuwenden, z.B. bei l nger liegenden Kathetern, oder in Krankenhäusern, bei denen die Rate nosokomialer Infektionen über 20% liegt.

Zur perioperativen Kurzzeit-Prophylaxe werden folgende Substanzen in üblicher therapeutischer Dosierung eingesetzt: Basis-Cephalosporine (z.B. Cefazolin, ein Cephalosporin der ersten Generation - gut wirksam im grampositiven und bedingt wirksam im gramnegativen Bereich), Cephalosporine mit erweitertem Spektrum (z.B. Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim), Aminopenizilline evtl. in Kombination mit Betalaktamasehemmern oder neuere Chinolone (Gyrasehemmer, z.B. Ciprofloxacin oder Ofloxacin). Es besteht jedoch kein Einigkeit darüber, welche Substanzklassen am besten geeignet sind. Bei der Entscheidung für ein Antibiotikum sollte man nicht nur die Art des Eingriffs, sondern in erster Linie den Zustand des Patienten, d.h. individuelle pr disponierende Risikofaktoren berücksichtigen. Bei keinem chirurgischen Eingriff ist eine Kontamination mit absoluter Sicherheit auszuschließen.

Hinweise für postoperative Komplikationen,insbesondere Infektionenlaborchemische Veränderungen wie Leukozytose, Thrombozytopenie und Anstieg der harnpflichtigen Substanzen (Kreatinin, Harnstoff)

Funktionsstörungen einzelner Organsysteme

Fieber über 38,5°C länger als 3 Tage

Vigilanzschwankungen (Eintrübung)

Veränderung in den Drainagesekreten

Diese Symptome können einzeln oder in Verbindung auftreten und müssen unbedingt Anlaß für eine umfangreiche klinische Diagnostik sein!

Tabelle 8: Häufige Ursachen für postoperatives Fieber in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens (nach Müller)

Intra- oder perioperatives Fieber:
septische Operation, Atelektase, Bluttransfusion, neurochirurgische Operation, maligne Hyperthermie
Fieber innerhalb der ersten 2 Tage:
nekrotisierende Wunde, Atelektase, Bluttransfusion
Fieber am 2. -4. postoperativen Tag:
Infekt des i.v. Zugang, Harnwegsinfekt, Pneumonie, Atelektase, Lungenembolie, Phlebitis
Fieber am 5. -10. postoperativen Tag:
Wundinfektion, Wunddehiszenz, Serom, Harnwegsinfekt, Infekt des i.v. Zugangs, Phlebitis; Pneumonie, Empyem, Lungenembolie; primär verkannte oder übersehene Verletzungen, Fremdkörper

Diagnostik von Infektionen bei urologisch operierten Patienten

Nach größeren Operationen gelten erhöhte Körpertemperaturen bis 38,5°C im Rahmen des Postaggressionsstoffwechsels als physiologisch. Am zweiten bis dritten postoperativen Tag normalisieren sich die Temperaturen in der Regel. Erst Temperaturerhöhungen von 38,5°C und mehr über den genannten Zeitpunkt hinaus haben Krankheitswert, insbesondere bei gleichzeitiger Leukozytose. Häufige Ursachen für postoperatives Fieber sind Wundinfektion, Pneumonie, Harnwegsinfekt, intraabdomineller Abszeß, Peritonitis bei viszeral chirurgischen Interventionen und Sepsis (z. B. durch Venenkatheter). Weitere Fieberursachen sind Tumorzerfall, endokrine Störungen (Hyperthyreose), Virusinfekte, Bluttransfusion, Arzneimittelfieber (Drug-fever) oder Durstfieber bei Nahrungskarenz.

Zusammenfassung

Infektionen können den Erfolg jeder Operation negativ beeinflussen, den Krankenhausaufenthalt verlängern und höhere Kosten verursachen. In den USA verl ngern nosokomiale Harnwegsinfektionen die stationäre Verweildauer um durchschnittlich 2,5 Tage und verursachen Mehrkosten von jährlich 1,8 Milliarden US-Dollar (Rutledge et al. 1985).

Nach urologischen Eingriffen sind Harnwegsinfekte und Wundinfekte die h ufigsten nosokomialen Infektionen. Diese sollten durch geeignete prophylaktische Ma nahmen soweit wie möglich verhindert werden, wobei die Hygiene gerade in diesem Fachgebiet eine bedeutende Rolle spielt. Dadurch können die Patienten vor gef hrlichen Komplikationen bewahrt und optimale Bedingungen für den Heilungsproze geschaffen werden. Ein wichtiger Beitrag zur Sicherung des Hygienestandards im Krankenhaus ist das „Daran Denken“. Untersuchungen belegen, daß infektiöse Bereiche und septische Operationsr ume oft geringere Kontaminationen aufweisen als aseptische Säle, da hier zu wenig an Hygiene gedacht wird.

Auch bei urologischen Eingriffen können Infektionen durch frühzeitige mikrobiologische Untersuchungen rechtzeitig diagnostiziert und adäquat, d.h. erregerspezifisch behandelt werden. Eine möglichst kurze Operationsvorbereitungszeit und Krankenhausverweildauer können dazu beitragen, das Risiko einer nosokomialen Infektion zu reduzieren. Bei urologischen Elektiveingriffen können Begleiterkrankungen meist bereits ambulant diagnostiziert und therapiert werden.

Oberstes Gebot im Rahmen der Qualitätssicherung in allen operativen Fächern ist die Vermeidung nosokomialer und speziell postoperativer Infektionen.