Es muß zur Zeit angenommen werden, daß die nosokomiale HIV-Infektion fast immer zum Vollbild von AIDS führt (Manifestationsindex 95%). Hauptinfektionsquelle für medizinisches Personal ist Patientenblut! Die Bedrohung durch diese Infektion erfordert es, bei allen Intensivpflegepatienten die empfohlenen Hygienema nahmen exakt einzuhalten. Alle Patienten auf einer Intensivpflegestation - insbesondere Risikogruppen - sind als potentiell infektiös anzusehen, bis ein negativer HIV-Antikörper- und Antigennachweis vorliegt. Das Risiko, sich bei der Pflege und Betreuung von erkrankten Patienten mit HIV zu infizieren, ist minimal - sofern alle anerkannten Maßnahmen der Infektionsprophylaxe gewissenhaft berücksichtigt werden. In Regionen mit hoher HIV-Durchseuchungsrate lag die Anzahl der durch Nadelstichverletzung infizierten Personen im Gesundheitswesen bei nur 0,36 - 0,5% und kann als gering eingestuft werden.

Problemstellung -Epidemiologie

Am 5. Juni 1981 wurde über die ersten AIDS-Erkrankungsfälle in den USA berichtet. AIDS hat in den letzten 15 Jahren eine der größten Epidemien dieses Jahrhunderts verursacht. Wenn in nächster Zeit keine effektiven Virustatika oder hnliche Medikamente gefunden werden, kann sich AIDS zur größten Epidemie in der Geschichte der Menschheit ausweiten. Zum 31.12.1996 sind dem Robert-Koch-Institut, Bundesinstitut für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare Krankheiten, in der Bundesrepublik Deutschland 15.682 AIDS-Fälle sowie 76.827 HIV-Infektionen gemeldet worden. Diese Zahlen konnten aufgrund des AIDS-Fallregisters und der Meldungen nach der Laborberichtsverordnung gesichert werden. Im Fallregister werden in anonymisierter Form und basierend auf freiwilligen Meldungen der behandelnden Ärzte epidemiologische Daten über diagnostizierte AIDS-Fälle gesammelt. Die Informationen über HIV-Infektionen stammen überwiegend aus Daten, die gemäß der Laborberichtsverordnung erhoben werden. Alle Laboratorien in Deutschland sind nach dieser Verordnung verpflichtet, bestätigte HIV-Diagnosen anonym an das o.g. Zentrum zu melden.

Jedes Jahr erkranken ca. 2.000 Menschen in Deutschland an AIDS. Die häufigsten Infektionswege bei den Patienten, die das AIDS-Vollbild entwickelten, waren im Jahre 1993: homosexuelle Kontakte bei Männern 67%, i.v.-Drogenmißbrauch 13%, heterosexuelle Kontakte 7%, Hämophilie 4%, Transfusion von Blut und Blutprodukten 2%, vertikale Transmission (Mutter - Kind) < 1% und 5% ohne Angabe. 59% aller AIDS-Erkrankten lebten in den Großstädten Frankfurt am Main, München, Berlin (West), Köln, Düsseldorf und Hamburg. In den neuen Bundesländern wurden 1993 82 AIDS-Fälle diagnostiziert (0,8%). Nach wie vor erfolgt die überwiegende Zahl der Neuinfektionen über homosexuelle Kontakte bei Männern. In der Intensivmedizin Tätige werden mit der Behandlung von AIDS-Patienten besonders häufig in den Ballungsgebieten mit überdurchschnittlicher Durchseuchung konfrontiert - Tendenz steigend. Heute bedürfen 20% aller AIDS-Patienten einer chirurgischen Behandlung.

Die häufigste Indikation zur intensivmedizinischen Behandlung bei Patienten mit AIDS ist die respiratorische Insuffizienz infolge pulmonaler Infektionen. Seit längerem ist bekannt, daß bakterielle Pneumonien bei HIV-Infizierten und AIDS-Patienten vermehrt auftreten. Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae können schwere, oft lebensbedrohliche Krankheitsbilder bei AIDS-Patienten verursachen, die mit Bakteriämie und extrathorakaler Organbeteiligung einhergehen und unbehandelt letal verlaufen können. Die intensivmedizinische Therapie hat zum Ziel, bei diesen infektiologischen Krankheitsbildern den lebensbedrohlichen Zustand dieser immunsupprimierten Patienten zu überbrücken, bis eine gezielt eingesetzte antinfektiöse Behandlung effektiv wirkt. Dabei wird auch eine Beatmungstherapie angewendet. Das Ziel dieses Beitrages ist es, (Pflege-)Personal der Intensivpflegestationen auf das Krankheitsbild AIDS hinzuweisen, unter besonderer Berücksichtigung der Infektionsprophylaxe bei der Intensivpflege und Betreuung HIV-Infizierter und AIDS-Erkrankter.

Krankheitsbild

HIV-Infektionen werden durch das “Human Immunodeficiency Virus” (HIV) übertragen. Im Jahre 1983 wurde HIV-1 als Erreger von AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) entdeckt. Im Jahre 1986 wurde ein weiterer Virusstamm, HIV-2 bekannt. HIV-2 ähnelt dem HIV-1 und kommt weltweit vor mit einer Häufung in Zentralafrika. In Deutschland ist bisher nur das HIV-1 von epidemiologischer Bedeutung. Die erworbene Abwehrschwäche wird durch Sexualkontakte (häufigste Ansteckungsursache), kontaminierte Spritzen (i.v.-Drogenabhängigkeit) oder bei Transfusionen kontaminierter Blutprodukte übertragen. Das Risiko, sich heute bei einer Bluttransfusion mit HlV-Viren zu infizieren, ist sehr gering, (<0,1% in Deutschland). In Zahlen ausgedrückt: Bei insgesamt 4.000.000 Bluttransfusionen im Jahr ist mit ca. 4 transfusionsbedingten HIV-Infektionen zu rechnen. Eine Übertragung von HIV im medizinischen und pflegerischen Bereich kann durch den Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten erfolgen. Blut, Liquor und Genitalsekrete gelten als hochinfektiös, während Urin, Fäzes, Speichel, Erbrochenes oder Tränenflüssigkeit als wenig infektiös eingestuft werden. AIDS stellt das Endstadium der HIV-Infektion dar. Es ist gekennzeichnet durch opportunistische Infektionen wie Pneumocystis carinii-Pneumonie, durch Enzephalopathie, Tumorerkrankungen (Kaposi-Sarkom, Lymphome) und/oder chronische Diarrhöen mit schnellem Gewichtsverlust.

Opportunistische Infektionen

Im Verlauf der HIV-Infektion kommt es zu einer zunehmenden Schwächung des humoralen und zellulären Immunsystems (Einschränkung der humoralen und zellulär vermittelten Abwehr auf der Ebene der T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Makrophagen und polymorphkernigen Granulozyten). Dadurch werden HIV-Infizierte anfällig für Infektionen gegenüber zahlreichen Krankheitserregern (Opportunistische Infektionen), und die Tumorbildung wird begünstigt. Die häufigste Infektion, die beim Vollbild AIDS auftritt und dieses häufig definiert, ist die durch ein Protozoon verursachte Pneumocystis-carinii-Pneumonie. Die bedeutendsten Erreger von systemischen Infektionen sind atypische Mykobakterien, Zytomegalie-Viren, Epstein-Barr-Viren und Histoplasmen. Aufgrund der Immunsuppression von AIDS-Patienten kann zum Schutz vor weiteren opportunistischen Infektionen eine protektive Isolierung auf Intensivpflegeabteilungen indiziert sein.

Patienten mit AIDS sind auf Intensivpflegeabteilungen einer passageren Immunsuppression durch intensivmedizinische Interventionen ausgesetzt. So bewirken notwendige invasiv-medikotechnische Maßnahmen eine Störung physiologischer Abwehrsysteme: Natürliche Barrieren des Körpers werden durchbrochen, indem künstliche Eintrittspforten geschaffen werden (z.B. Venenkatheter, Tubus), die den Mikroorganismen direkten Zugang zu Körperhöhlen und zum Kreislaufsystem gewähren (nosokomiale Infektionen). Jede stationäre Krankenhausbehandlung bei Patienten mit HIV-Infektion und AIDS-Vollbild kann die schon bestehende Immundefizenz verst rken und zur Dissemination oder Aktivierung des Virus führen. Damit steigt das Risiko für weitere opportunistische Infektionen. In Intensivbehandlung befindliche Patienten mit dem Krankheitsbild AIDS, bei denen die vitalen Funktionen rekompensiert sind, sollten daher zügig auf die Normalstation zurückverlegt werden.

Übertragungswege im intensivmedizinischen Bereich

Eine hauptsächliche Gefahrenquelle nosokomialer HIV-Infektionen für intensivmedizinisches Personal sind parenterale Nadelstichinokulationen mit Blut HIV-infizierter Personen und oberflächliche Nadelstichverletzungen ohne nennenswerte Inokulation von Blut. Bei einer Stichverletzung mit scharfer Nadel hängt das Risiko, sich eine HIV-Infektion zuzuziehen, auch vom Infektionsstatus des Patienten ab. Das allgemeine Infektionsrisiko bei HIV-Antikörper-positiven Patienten durch Nadelstich beträgt 0,4%. Bei Blutkontakt der Haut kann das Virus auch ohne Verletzungsereignis eindringen, wenn die Haut nicht völlig intakt ist, z.B. bei Dermatitiden. Das HlV-Virus kann wahrscheinlich auch, über die unverletzten Schleimhäute eindringen sowie durch Bißverletzungen übertragen werden. Derartige Infektionsübertragungen können sich bei aggressiven oder desorientierten Patienten, z.B. im Delirium oder bei Entzugssymptomatik, ereignen.

Maßnahmenkatalog zur Infektionsprophylaxe bei HIV-positiven und AIDS-Patienten auf Intensivpflegeabteilungen

Das HlV-Virus ist gegenüber äußeren Umwelteinflüssen wenig resistent. Alle bekannten Maßnahmen, die zur Inaktivierung des Hepatitis-B-Virus führen, sind auch gegen HlV-Viren wirksam. Es sollten nur solche Desinfektionsmittel Anwendung finden, die von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie geprüft und für wirksam befunden wurden (Wirkbereich B).

Bei der Versorgung von Patienten sind Handschuhe immer dann zu tragen, wenn die Pflegenden mit Körperflüssigkeiten bzw. -ausscheidungen in Berührung kommen können, z.B. bei Blutentnahmen oder Hantieren an Kathetern! Es sind Methoden zu wählen, die von vornherein eine Kontamination mit Blut verhindern.

Mund-Nasenschutz (Mund und Nase müssen verdeckt sein!) und Schutzbrille sind zu tragen, wenn mit Aerosolbildung oder Verspritzen von Blut oder Körpersekreten und -exkreten zu rechnen ist (z.B. bei Intubation, beim trachealen Absaugen oder endoskopischen Untersuchungen).

In Intensivpflege- und Aufwacheinheiten ist für akute Notfallsituationen ein funktionsfähiges Notfallgerät bereitzustellen, um im Falle eines Herz-Kreislaufstillstandes eine Mund-zu-Mund-Beatmung zu vermeiden!

Feuchtigkeitsundurchlässige Schutzkittel beziehungsweise Kleidung muß getragen werden bei Arbeiten, bei denen mit massiver Kontamination mit Blut oder Sekreten zu rechnen ist (Durchfeuchtung) –z.B. bei Schmutzarbeiten, wie Fäkalien und Urinentsorgung. Dabei kommt dem Schutz der Unterarme besondere Bedeutung zu.

Pflegekräfte, die Verletzungen an den Händen und/oder Armen haben, sollten bei der Pflege von AIDS-Patienten für diese Zeit nicht eingesetzt werden.

Nach jeder Tätigkeit am Patienten - auch wenn Handschuhe getragen wurden - sind die Hände einer hygienischen Händedesinfektion mit Präparaten auf Alkoholbasis zu unterziehen.

Zur Instrumentenreinigung sind grundsätzlich thermische Desinfektionsverfahren den chemischen vorzuziehen. Eine mechanische Reinigung von Instrumenten darf erst nach der Desinfektion erfolgen, bei den Reinigungsarbeiten müssen Handschuhe getragen werden! Merke: Die vorgeschriebenen Konzentrationen und Einwirkungszeiten sind zu beachten!

Eine Flächendesinfektion sollte unmittelbar nach Verschmutzen von Flächen mit Blut, Erbrochenem, Urin, Kot, etc. erfolgen, indem mit einem mit Fl chendesinfektionsmittel (bevorzugt Aldehyde) getränkten Einmaltuch aufgewischt wird. Eine Bodenraumdesinfektion des Patientenzimmers ist nur nach Kontamination mit potentiell infektiösem Material nötig.

Für jeden Patienten auf der Intensivpflegestation sollte obligatorisch ein neues desinfiziertes Sekretsammelgefäß mit Ableitungsschlauch sowie ein neues Beh ltnis mit Spülflüssigkeit verwendet werden.

Bei der Applikation von Blutprodukten, wie z.B. Gerinnungsfaktoren, Albumin, Immunglobulinen usw. sollte die Chargen-Nr. in den Patientenunterlagen dokumentiert werden, um spätere Infektionsquellen, z.B. eine HIV-Infektion, identifizieren zu können.

Nach Verlegung oder Tod eines HIV-positiven Patienten erfolgt eine Scheuerdesinfektion des Intensivpflegeplatzes. Alle am Patienten verwendeten Gegenstände, z.B. Salbenbehälter etc., sind zu entsorgen.

Beim Entsorgen von kontaminiertem Material müssen Einmalhandschuhe und Schutzkleidung getragen werden.

Spitze und scharfe Gegenstände müssen in stich- und reißfesten, verschlie baren, bruchsicheren Behältnissen entsorgt werden.

Für HIV-positive Patienten mit Durchfällen, Inkontinenz und unkontrollierten Blutungen sowie Verwirrtheitszuständen ist eine Einzelbox, bzw. eine protektive Isolierung mit Toilette oder Toilettenstuhl erforderlich!

Für Matratzen in Intensivpflegebetten sollten Plastiküberzüge benutzt werden, die einer Wischdesinfektion unterzogen werden können. Nach Entlassung oder Tod muß das Bett desinfiziert werden.

Wäsche, Bettwäsche und Schutzkleidung HIV-infizierter Patienten, die mit Blut oder Ausscheidungen stark kontaminiert sind, müssen in geschlossenen, feuchtigkeitsundurchlässigen Wäschesäcken entsorgt werden.

Badewannen, Duschen und Waschbecken sind nach jeder Benutzung mit geeigneten Desinfektionsmitteln – unter Beachtung der Einwirkzeit – zu desinfizieren. Anschließend erfolgt das Abspülen mit Leitungswasser.

Urinflaschen, Steckbecken, Rasierer und Nagelscheren etc. sind nur patientenbezogen zu verwenden.

Bei Verlegung eines HIV-Patienten ist die HIV-Infektion dem Transport- und Betreuungspersonal bekannt zu geben, um infektionsprophylaktische Maßnahmen zu ermöglichen.

Prävention nach Stichverletzungen - Empfehlungen zum Vorgehen nach Stichverletzungen mit infektiösem Material

Nach Stichverletzung mit einer kontaminierten Kanüle ist der Stichkanal innerhalb einer Minute zum verstärkten Bluten zu bringen, um möglichst alles Fremdmaterial zu entfernen. Bei der Desinfektion den Stichkanal spreizen, um die Wirkung des Desinfektionsmittels in der Tiefe zu erleichtern – Hilfsperson hinzuziehen! Als Desinfektionsmittel sollten Präparate auf alkoholischer Basis bevorzugt werden.

Merke: Die Tiefenwirkung der Desinfektion kann nur am Schmerz gemessen werden. Aus versicherungsrechtlichen Gründen ist sofort, nach 3 Monaten und nach 1 Jahr eine Kontrolluntersuchung auf Anti-HIV durchzuführen. Eine prophylaktische Applikation von Azidothymidin (Retrovir®) kann die HIV-Infektion nicht sicher verhindern, jedoch möglicherweise die Infektionsgefahr vermindern.

Eine Hepatitis B-Immunisierung sollte jeder Mitarbeiter im Krankenhaus aufweisen.

Merke: In regelmäßigen Abständen, alle 11/2-2 Jahre, sollte der Antikörpertiter bestimmt werden, um den Impfschutz zu sichern! Wenn Anti-HBs (Antikörper gegen das Hepatitis-B-Oberflächenantigen) unter 100 IU/I abgefallen ist, muß nach 6 bis 12 Monaten wiedergeimpft werden! Wenn Anti-HBs über 100 IU/I ist, muß nach 5 Jahren eine Wiederimpfung stattfinden. Ist der Antikörpertiter unter 10 IV/I abgefallen, so wird eine Auffrischung dringend empfohlen.