Vergleich von Einzelverläufen stationärer und heim-antibiotischer Therapie mit Tobramycin und Ceftazidim bei Cystischer Fibrose

Die mittlere Lebenserwartung von Patienten mit Cystischer Fibrose (= Mukoviszidose, CF) beträgt heutzutage etwa 30 Jahre. Sie ist im wesentlichen durch pulmonale und gastrointestinale Komplikationen eingeschränkt. Die Destruktion der Lunge wird durch chronisch persistierende Infektionen, vor allem mit Pseudomonas aeruginosa begünstigt. Eine Elimination der Problemkeime durch antibiotische (inhalative oder intravenöse) Therapie gelingt nur in Ausnahmefällen. Gegen die chronisch persistierende Dauerbesiedelung mit Pseudomonas aeruginosa geht man durch intermittierende intravenöse antibiotische Therapie vor. Nach den bisherigen Erfahrungen sind pro Jahr zwei bis vier 14- bis 21-tägige Zyklen erforderlich, um die Funktionsfähigkeit der Lunge möglichst lange zu erhalten. Dies bedeutet für den Patienten einen erheblichen zeitlichen Aufwand und führt daher h ufig zu Compliance-Problemen.

Die gut etablierte Methode der intermittierenden intravenösen antibiotischen Therapie zur Bekämpfung von Pseudomonas wurde zwischenzeitlich durch die heim-intravenös-antibiotische Therapie ergänzt. Dieses Verfahren ermöglicht dem Patienten ein erhebliches Maß an Flexibilität. In einer prospektiven klinischen Studie sollte die stationäre mit der heim-intravenös durchgeführten routinemäßigen antibiotischen Therapie bei CF-Patienten verglichen werden. lnsbesondere war zu klären, ob die Effizienz der heim-intravenösen Therapie an die der station ren Versorgung mit zusätzlichen Behandlungsmaßnahmen wie Krankengymnastik und hochkalorischer Ernährung heranreichen kann.

Methodik

Die parenterale antibiotische Therapie erfolgte mit Ceftazidim (200 mg/kg KG/Tag, verteilt auf drei Einzeldosen) in Kombination mit Tobramycin (10 mg/kg KG/Tag, verteilt auf drei Einzeldosen, unter Spiegelkontrolle). Im Falle von Resistenzen wurde die Antibiose nach Antibiogramm durchgeführt. Die heim-parenterale Antibiose wurde durch die Firma Caremark/Neufahrn gew hrleistet, die Abfüllung der Medikation erfolgte in Behältern (Intermate® 100 ml) der Firma Baxter/ Unterschleißheim. Die klinischen und laborchemischen Parameter wurden bei stationären Patienten ausschließlich am Tag der Aufnahme erhoben. Am letzten Tag der intravenösen Therapie erfolgte eine abschließende Untersuchung. Bei den heim-intravenös behandelten Patienten wurden die Daten jeweils am ersten Tag und (bis zu drei Tage) nach Beendigung der Therapie gewonnen.

Im Zeitraum von Dezember 1995 bis Oktober 1996 wurden aus dem Tübinger CF-Patientenkollektiv 25 aufeinanderfolgende Zyklen stationärer intravenöser Therapie bei 19 Patienten (Gruppe I) mit 25 Zyklen heim-intravenöser Therapie (Gruppe II) bei 17 Patienten verglichen. Die Randomisierung der Gruppen erfolgte mittels Alter, klinischem Zustand und Lungenfunktionsdaten. Das mittlere Alter betrug in Gruppe I 15 gif/infekt00090001.gif 4 Jahre, in Gruppe II 16 5 Jahre. Der mittlere Shwachman-Score lag in Gruppe I bei 49 gif/infekt00090001.gif15, in Gruppe II 45 und das mittlere Längensollgewicht (LSG) bei 95 10% bzw. 84 8%. Mit Ausnahme des LSG waren die beiden Gruppen somit gut miteinander vergleichbar.

Die stationären Patienten wurden prinzipiell zweimal täglich krankengymnastisch versorgt, während die heim-intravenös behandelten Patienten ihren üblichen Turnus (in der Regel einmal wöchentlich) beibehielten. Ferner erhielten die stationären Patienten obligatorisch eine hochkalorische Ernährung. Die Patienten zu Hause hatten diesbezüglich zwar keine Auflagen, wurden zumeist jedoch ebenfalls hochkalorisch versorgt oder erhielten zusätzlich Sondennahrung. Patienten, die aufgrund einer Exazerbation stationär aufgenommen werden mußten, blieben von der Studie ausgeschlossen. Untersucht wurden nur Patienten, die im Rahmen von „Routinetherapien“ einbestellt wurden. Unter Anwendung des Student-t-Tests wurden Leukozytenzahl, Serum IgG, LSG, forcierte Einsekundenkapazität (FEV1) und die absolute Pseudomonas-Keimzahl im Sputum jeweils vor und nach antibiotischer Therapie miteinander verglichen.

Unterschiede vor und nach Therapie

Einen signifikanten Unterschied der Werte vor und nach Therapie fanden wir bei der Leukozytenzahl und beim Längensollgewicht. Dabei waren die Reduktion der Leukozyten bzw. der Zuwachs des Längensollgewichts nach Therapie in beiden Gruppen identisch.

Erstmals konnte durch die Bestimmung der absoluten Pseudomonas-Keimzahl die Effektivität einer antibiotischen Zweifachtherapie (Tobramycin/Ceftazidim) nachgewiesen werden. Der Nutzen einer regelmäßigen prophylaktischen antibiotischen Therapie muß allerdings dem möglichen Risiko einer vorzeitigen Resistenzentwicklung der Problemkeime (insbesondere Pseudomonas aeruginosa) gegenübergestellt werden.

Die beiden Kollektive waren nach den erhobenen klinischen und laborchemischen Daten nicht optimal aufeinander abgestimmt, was vor allem an den klinischen Befunden wie Längensollgewicht und Lungenfunktion (FEV1) ersichtlich ist. Hier ist eine unbewußte Beeinflussung durch den Behandler nicht auszuschließen. Als Alternative für eine optimale Randomisierung wäre die Paarbildung anzusehen, die aber aufgrund der geringen Größe des hier untersuchten Patientenkollektivs keine statistischen Angaben zulassen würde. Dennoch lassen sich aus den gewonnenen Daten Rückschlüsse auf eine erfolgreiche Therapie ziehen: Sowohl im station ren als auch im heimtherapeutischen Bereich konnte die Pseudomonas-Keimzahl in allen Fällen reduziert werden. Die zusätzlichen Maßnahmen im stationären Bereich wie intensivierte Physiotherapie oder hochkalorische Ernährung wirken sich nicht auf die Ergebnisse aus, so daß deren Effektivität diskutiert werden muß. Ohne die krankengymnatische Behandlung prinzipiell in Frage zu stellen, ist sie w hrend der Therapie allenfalls als Maßnahme zur Verbesserung der Sekretolyse anzusehen. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist die tägliche Bronchialtoilette jedoch ein fester Bestandteil der stationären und der ambulanten Therapie.

Schlußfolgerungen

Die heim-intravenöse-antibiotische Therapie ist eine sichere Ergänzung zu den bisherigen Maßnahmen in der Behandlung der Cystischen Fibrose. In weiteren Studien muß geklärt werden, ob sie in der Lage ist, das Ausmaß an pulmonalen Exazerbationen zu senken.

Durch das Angebot der heim-intravenösen Therapie verdoppelte sich die Anzahl der bis dahin durchgeführten intravenösen Behandlungen. Dies dürfte auf die erleichterten Therapiebedingungen und die damit verbundene erhöhte Compliance zurückzuführen sein. Die im stationären Bereich intensivierten Maßnahmen wie Physiotherapie und hochkalorische Ernährung konnten nicht als beeinflussende Faktoren erkannt werden.

Um die individuellen und ökonomischen Vorteile der heim-intravenösen-antibiotischen Therapie gegenüber der konventionellen stationären Therapie analysieren zu können, ist die Beurteilung von Langzeitverläufen notwendig. In weiteren Studien müssen die derzeit angewendeten Modalitäten der antibiotischen Therapie, wie die Antibiotika-Dosierung, die Verabreichungsform und -frequenz überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.